诊间日记：慢性肾脏病选择什么降压药？
天津市泰达医院 李青
慢性肾脏病控制血压的目的是，通过控制血压，以延缓肾脏病的进展，降低心血管事件的发生风险，减少死亡率。血压既要控制达标，又不能使血压下降过度。一般来讲，慢性肾脏病血压控制的目标是130/80mmHg以下，理想的范围是130~110/80~70mmHg。
降压的基础是限盐。2013年世界卫生组织建议普通人每日盐的摄入量应＜5g，也就是钠＜2g。慢性肾脏病人应该更低。无论是普通人，还是慢性肾脏病人，都很难达到这个目标，所以还需要利尿治疗。首选噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪片，每日一片即可。如果水肿明显，可换用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。可以说，利尿剂是控制高血压的基础治疗。
慢性肾脏病的高血压非常难以控制，需要2种或2种以上的降压药联合用药，而且往往需要大剂量，一般认为初始降压剂量的4倍或更多。常用的降压药包括：
1、首选普利类或者沙坦类降压药。此二类降压药都是针对前文所说RAS中的血管紧张素II，因此统称为RAS阻断剂。都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用，是慢性肾脏病的首选降压药。根据指南，慢性肾脏病人即使没有高血压而有蛋白尿，也应该使用。
二者对肾小球出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉，可以降低肾小球球内压力，因此可以降尿蛋白、延缓肾损害，这是积极的作用。但有时也会导致肾小球灌注不足而引起血肌酐升高。过去的教科书认为，血肌酐≥265μmol/L就禁用普利类降压药，血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦类降压药。因此，许多医生误认为二者损害肾功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。
后来，经过大量的临床观察，这种观点被*翻推**。现在认为，血肌酐值不是二者使用的禁忌症，但使用中应检测血肌酐的变化，如果血肌酐升高≥基础值的30%应该减量，≥50%应该停用。
K/DOQI列举了二者应用的禁忌症：①对二者过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。
注意：二者只能任选其一，不能联合使用。我推荐沙坦类降压药，比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。理由：①普利类有干咳的副作用，有些患者甚至难以忍受，而沙坦类没有；②普利类致血肌酐和血钾升高副作用的发生率明显高于沙坦类；③除福辛普利外，绝大部分普利类药物能被透析清除，而沙坦类药物不能被透析清除，透析患者不用担心透析后药效丧失。
2、长效钙拮抗剂。此类药物是RAS阻断剂之外首选的联合降压药物，JNC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平，代表药为络活喜。这类药作用维持时间长，降压平稳，不能被透析清除。而且副作用很少，慢性肾脏病无论什么程度都可以使用。如果患者因为禁忌症而无法使用RAS阻断剂时，长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力任务。
3、β受体阻断剂：代表药倍他乐克。可以使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降而达到降压作用。同时，还可使心肌耗氧量降低而对心脏有保护作用。此外，此类药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有一定的抑制作用，对肾脏也有一定的保护作用。
4、α受体阻断剂：代表药特拉唑嗪。此类药物直接扩张血管，且作用比较强，常引起体位性低血压，所以不做为一线降压药，普通高血压患者很少使用。但是，慢性肾脏病人的高血压非常难控制，在其他降压药疗效不佳时常把它搬出来使用。