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今年2月，北京大学肿瘤医院的研究团队公布了一项针对肝癌合并门静脉癌栓的临床研究。
结果发现： 索拉非尼联合肝动脉灌注化疗可提高肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗效果，可将患者的总生存期延长近10个月，疾病进展风险下降74%，死亡风险下降72%[1]。
这对于肝癌合并门静脉癌栓患者而言无疑是一个好消息，或许他们的曙光就要来到了。
一、 什么是门静脉癌栓？
由于肝脏位置特殊，其血流和门静脉系统关系密切，导致肝癌细胞非常容易侵犯门静脉系统，进而形成门静脉癌栓。调查数据显示，门静脉癌栓（PVTT）在肝癌患者中的发生率高达 44%~62.2% [2]。
肝癌患者一旦出现PVTT，病情就会急速发展，短时间内就可以发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸和腹水等并发症， 平均中位生存时间仅为2.7个月 ，预后相对较差[2]。
图片来源：摄图网
为什么会出现这种状况呢？这其实有两方面的原因，一是门静脉癌栓会随着血液循环在全身到处跑，跑到哪里就有可能在那里定植，进而形成转移灶，另一方面，门静脉癌栓形成以后，会减少门静脉腔道大小，导致门静脉高压，容易导致食管胃底静脉血管曲张破裂出血，危及生命。
可以把门静脉癌栓当做一个污水车，他会沿着血管这条大路到处跑，跑到肾脏，肾脏被污染（肾转移），跑到肺部，肺部被污染（肺转移）。不仅污染身体各个器官，它还会影响正常的交通，引起交通大拥挤，严重时出现交通事故（大出血）。
二、 如何应对门静脉癌栓？
根据2021版《中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南》介绍，肝癌合并门静脉癌栓患者大致可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，不同类型的患者其适宜的治疗方案也不相同。下面我们就来了解一下吧。
图片：肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图
1
手术治疗
手术切除是肝癌合并门静脉癌栓Ⅰ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者的首先治疗方案，可以获得 完全根治的机会 。可以通过肝叶或者半肝切除术将肿瘤组织和出现门静脉癌栓的血管一起切除，切除后再重建血管，从而恢复正常的血液供应。
此外，目前也有一些手段可以降低PVTT患者的术后复发率，如术前放疗、术后辅助介入治疗、术后辅助放疗、术后辅助门静脉化疗、术后肝动脉化疗、术后辅助靶向治疗等等。
图片来源：摄图网
但可进行手术切除患者在肝癌患者中占比较低，大多数患者确诊时已经失去了手术的机会，需要选择其他治疗方案。
2
HAIC
肝动脉灌注化疗（HAIC） 是通过插管把一些化疗药物注射进肝动脉，然后药物会随着血液循环进入门静脉，进而杀死癌栓。
该方法可用于各种类型的PVTT患者，不良反应相对较小且疗效优异。一项纳入58例肝癌伴有PVTT患者的研究结果显示，接受HAIC治疗的患者，其客观缓解率（ORR）为27.6%， 中位生存时间为14.9个月，远高于索拉非尼组的3.4%和7.2个月[3] 。
3
TACE
肝动脉栓塞化疗（TACE） 是目前很常见的肝癌治疗手段，常用的栓塞剂为碘油、明矾和载药微球等。对于合并门静脉癌栓的Ⅲ、Ⅳ型患者，除非已经形成了门静脉侧支循环，否则不建议进行TACE的治疗，因为可能会引起肝脏由于缺血而坏死，导致肝功能急性衰竭，得不偿失[2]。
研究发现，TACE治疗肝癌合并PVTT的疗效差异较大，部分缓解率约为19.5%~26.3%，疾病稳定率约为42.5%~62.7%。对TACE 有应答的患者中位生存期约为13个月，无应答的患者中位生存期仅为5个月[4] 。
4
放射治疗
放射治疗包括 内放射治疗 和 外放射治疗 两种。
A
外放射治疗
回顾性研究发现，放疗的效果和放疗剂量呈正相关， 剂量越大，治疗效果就越好 ，但是这也就意味着并发症也会增加[5]。因此，需要专业医生进行合理的判断，在 患者耐受范围内 进行适宜剂量的放射治疗。
B
内放射治疗
目前临床上多用 碘-125粒子和钇-90（Y90）微球 等，可定向杀死肿瘤细胞，消灭癌栓。其中，钇-90（Y90）微球治疗又称为经肝动脉放疗性栓塞（TARE），具有 栓塞肿瘤血管 和 定向放疗杀死肿瘤细胞 的双重作用，治疗效果相对较好。
5
靶向治疗
常见的靶向药，如索拉非尼、仑伐替尼和多纳非尼等，都可以用于肝癌合并PVTT患者的治疗，并且也都可以联合手术、TACE等其他治疗方法，以提高治疗效果。
图片来源：摄图网
有研究发现，仑伐替尼可能比索拉非尼更适合与TACE联用治疗PVTT患者[6]。
6
免疫治疗
常见的免疫药包括卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等，这些免疫药的应用开创了我国中晚期肝癌治疗的新纪元，尤其是 和靶向药联用，对于中晚期肝癌的效果实现了新的突破 [2]。
如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）在全球Ⅲ期临床试验中，其客观缓解率（ORR）达到了30%，远高于索拉菲尼组，而死亡风险和疾病进展风险则分别 下降了35%和34% [7]。
还有很多联合方案正在临床试验中，期待能给我们带来更多好消息 。
7
系统化疗
尽管肝癌对于化疗不是特别敏感，但研究发现，含奥沙利铂的化疗方案对于肝癌合并PVTT的患者有部分客观疗效，患者耐受性良好，联合索拉非尼可获得更好的治疗效果[8]。此外，全反式维甲酸可以增强FOLFOX4化疗疗效，联合用药的客观缓解率（ORR）可达到27%[2]。
系统化疗适合合并肝外转移，具有良好肝功能的肝癌合并PVTT患者。
8
局部治疗
包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等。目前常用的的局部消融治疗方法包括 无水酒精注射、射频消融/微波消融、激光消融 等。消融可以快速减少肿瘤体积，实现门静脉血液正常流通。目前这类研究临床数据还是特别充分，需要进一步研究证实。
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以上就是目前肝癌合并门静脉癌栓的治疗方案，一般医生会根据患者自身的实际情况来选择最佳的治疗策略。
三、 未来展望
大量临床研究数据显示， 联合治疗方案可取得更优异的治疗效果 ，如 靶向联合免疫、手术联合靶向、手术联合免疫、TACE联合靶向 等都取得了相当优异的成绩。
而文章开头的临床研究也是针对HAIC+索拉非尼的联合治疗方案，其治疗效果远超于索拉非尼单药或者HAIC单一治疗。不仅疗效优异，其不良反应也安全可控，这也是联合治疗的最大优点。
目前有很多联合治疗方案的研究正在进行，希望这些研究能给我们带来更多的好消息，早日应用于临床，造福广大肝癌患者。
作者：觅健小太阳
责任编辑：觅健科普君
封面图片来源：图虫创意
参考文献：
[1]Zheng K, Zhu X, Fu S, et al. Sorafenib Plus Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy versus Sorafenib for Hepatocellular Carcinoma with Major Portal Vein Tumor Thrombosis: A Randomized Trial[J]. Radiology, 2022:211545.
[2]中国医师协会肝癌专业委员会. 中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021年版） [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(4) : 243-254. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211117-02567.
[3]ChoiJH, ChungWJ, BaeSH, et al. Randomized, prospective, comparativestudy on the effects and safety of sorafenib vs. hepatic arterial infusionchemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma with portalvein tumor thrombosis[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2018, 82(3):469-478. DOI: 10.1007/s00280-018-3638-0.
[4]AjitY, SudarsanH, SaumyaG, et al.Transarterial chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis: aperspective on survival[J]. Oman Med J, 2014, 29(6):430-436. DOI: 10.5001/omj.2014.114.
[5]XiM, ZhangL, ZhaoL, et al. Effectiveness of stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tumor thrombosis[J]. PLoS One, 2013, 8(5):e63864. DOI: 10.1371/journal.pone.0063864.
[6]DingX, SunW, LiW, et al. Transarterial chemoembolization plus lenvatinib versus transarterial chemoembolization plus sorafenib as first-line treatment for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a prospective randomized study[J]. Cancer, 2021, 127(20):3782-3793. DOI: 10.1002/cncr.33677.
[7]Finn R S , Qin S , Ikeda M , et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20):1894-1905.
[8]GoyalL, ZhengH, AbramsTA, et al. A phase Ⅱ and biomarker study of sorafenib combined with FOLFOX in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC)[J]. Clin Cancer Res, 2019, 25(1):80-89. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-18-0847.