（一）严格控制院内感染的发生，确保医院感染发生率控制在7％以下。
1、强化无菌操作观念：
（1）换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。
（2）各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒物品的污染。
2、各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌学检查。
3、所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药液浸泡来替代。
4、对医院内感染病例，必须实施及时有效的床边或病房隔离治疗。
5、一次性营养袋和抗肿瘤药物一律由静脉配制中心配制，任何个人和科室不得随意配制使用。
6、严格控制一次性医疗物品的重复使用，确保医疗安全。
7、凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。
（二）严格控制医院内感染病例的漏报，确保漏报率＜10％。
1、各临床科室按季度计算，漏报率应＜10％。
2、凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：
（1）对疑拟和确诊为院内感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及时采样送检者。
（2）一经确诊或高度疑似者不在三日内上报，直到出院时或出院后再报告者。
（3）病程记录中对该院内感染病例，无诊断依据、治疗方案分析记录者。
（三）严格实施抗菌药物的合理使用，住院病人抗菌药物使用率控制在60％以下。
1、各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理办法并结合本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实施方案。
2、药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导，开展相关学术活动。
3、药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情况检查，将检查结果上报感染科、医务科和分管院长。
（四）加强一次性医疗物品管理：
1、设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次性医疗物品的采购质量责任。
2、凡使用一次性医疗物品的科室，应确保使用后100％的回收率，作好相应的消毒和毁形工作。
3、供应室负责一次性医疗物品的发放和回收，并作好登记，按期向感染科汇报各科室使用量和回收率。
4、后勤部门将回收物品集中再次进行无害化处理，最后集中由定点单位回收。
5、免疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装处理。临床科室使用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时处理。
6、后勤部门应确保每日排放的污水达到环保局规定要求。
（五）感染科XX医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实施监督责任，每月将检查结果，按时上报分管院长。
（六）任何科室和个人违反上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗质量缺陷，与奖金挂钩。
