AECOPD治疗，需要小心谨慎。
讲者｜程齐俭 上海市交通大学医学院附属瑞金医院
来源｜医学界呼吸频道
慢阻肺急性加重（AECOPD）一直是呼吸科医生持续关注的话题。随着指南的更替，AECOPD的诊断治疗也不断修改更新，在临床治疗中，怎样制定正确的AECOPD治疗方案呢？
2018上海市中山医院呼吸论坛中，上海交通大学医学院附属瑞金医院的程齐俭教授综合指南与最近研究结论，从一个关注细菌耐药的呼吸科医生角度来分析AECOPD的抗感染治疗进展，下面一起来学习一下吧——
程齐俭教授首先强调：至今还没有一项单一的生物标志物可应用与AECOPD的临床诊断和评估，对于AECOPD进行诊断时要包括临床诊断和排他诊断。
■ 临床诊断：即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围。
■ 排他诊断（鉴别诊断）：临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病，如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常等。
尽管目前AECOPD的诊断标准目前已经比较完善，但还是偶尔能遇到些“情况特殊”的病人，程齐俭教授分享了这样一例“不需要药物治疗的AECOPD”——
病例
病人患COPD、OSHAS重叠综合征，高血压，轻度肺动脉高压，长期使用ICS/LABA/LAMA药物治疗，行BIPAP治疗。
主诉感冒后咳嗽4天，发热1天，胸闷气促加重。
动脉血气提示：呼吸性酸中毒，慢性II型呼吸衰竭急性失代偿。
急诊BIPAP治疗，PaCO2升高。
胸部CT：肺气肿表现。
在常规使用药物治疗效果不佳后，程齐俭教授发现，患者上呼吸道存在阻塞现象，经鼻置管打通上呼吸道后，患者的缺氧、呼衰情况明显改善。这一病例与常规AECOPD有很大不同，临床上要更加“细心”和“小心”。
1AECOPD，需要重视的敌人
为什么呼吸科医生会格外重视AECOPD？我国目前已有近1亿的COPD患者，而其中急性加重高风险患者比例高，更需病人和医生认真对待。
急性加重高风险患者类型：
患者类型I：过去1年因急性加重住院≥1次
患者类型II：过去1年急性加重≥2次
高发病率背后，AECOPD带来的危害更加可怕：
■ 生活质量下降
出现严重的胸闷、呼吸困难、稍微活动就喘不过气，不能出门，晚上睡眠差。
■ 加速肺功能恶化
频繁发生急性加重的患者（>2.92次/年），其FEV1和PEF比不频繁的患者（<2.92次/年）下降更多。
■ 经济负担加重
AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。
■ 死亡率高
急性加重是慢阻肺死亡的主要原因，我国每年死亡人数高达128万。
2AECOPD的治疗目标
在GOLD 2016指南中，制定如下AECOPD治疗目标：
■ 当前：减轻急性加重的负面影响
改善呼吸困难，改善咳嗽、咳痰；
纠正低氧血症、纠正酸中毒与电解质紊乱；
减少治疗失败与建立人工气道。
■ 未来：预防急性加重的再次发生
在GOLD 2018 指南更新中，对于AECOPD处理方案推荐：
起始治疗：SABA，SAMA；
尽早启动维持治疗：长效支气管扩张剂；
系统激素治疗：有效且不大于5-7天；
合理抗感染
通气治疗：无绝对反指征时，首选无创。
3抗感染，治疗中的“关键先生”
抗感染治疗在AECOPD治疗中常扮演“关键先生”的作用，为了强调重要性，程齐俭教授总结了抗感染药物的近期和远期意义，这同时也是治疗的目标：
■ 近期
缩短康复时间；
避免治疗失败；
缩短住院时间。
■ 远期
减少AECOPD复发。
■ 附加
避免耐药菌产生。
4AECOPD，什么时候用抗生素？
根据指南，使用抗生素的指征为：
■ 呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时；
■ 仅有以上两个症状且其中一个是脓性痰时；
■ 需要有创或无创机械通气治疗。
那么这个指征是否适用一切情况呢？国内外很多研究做了分析和探讨，程齐俭教授总结归纳了相关研究结果与大家分享。
激素联合抗生素治疗效果
2010年发表于美国呼吸急重症杂志的一项研究纳入了大于45岁，COPD I-IV级，处于急性加重<14天且需要入院治疗的病人，试验排除了肺炎、发热患者和使用抗生素>1天的患者。
试验分为常规激素治疗组（静脉糖皮质激素+雾化支气管扩张剂+物理治疗）与研究组（常规急速治疗+多西环素）。
试验结果显示：10天临床疗效多西环素组优于常规激素组，微生物结果多西环素组优于常规治疗组，30天临床疗效无差异。
轻中度COPD患者是否需要抗生素治疗？
一项2013年发表于胸科杂志上的随机安慰剂对照研究入组了轻中度COPD（FEV1>50%预计值）发生AE患者，分为两组给予安慰剂和阿莫西林克拉维酸钾。
结论显示：轻中度COPD患者的急性加重，如果无浓痰增加的症状，且CRP<40mg/L，不给予维生素治疗是安全的。
门诊病人是否需要使用抗生素？
2017年发表于柳叶刀的第一个随机对照研究评价抗生素对于轻中度AECOPD的长期疗效，是目前样本量最大的对照研究，评价了抗生素对于门诊治疗AECOPD的尽其疗效，治疗同样选择多西环素。
结论显示“门诊治疗的AECOPD，抗生素治疗组的21天疗效反应和2年的再次AE发生率，与安慰剂组无差异，文章推荐门诊治疗AECOPD需考虑少用抗生素。
CRP增高对抗感染药物选择的意义
2015年发表于欧洲呼吸学杂志的一项实验研究统计了AECOPD发病7天内血、痰培养、尿液肺链抗原检测、鼻咽拭子病毒RT-PCR检测。
结论显示：病毒是AECOPD的重要病原微生物，CRP水平、体温升高与检测到病毒相关。
以PCT指导AECOPD抗感染是否可行？
2017年发表于欧洲呼吸学杂志的一项研究显结论显示，根据2012年发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》（如下图）来指导AECOPD抗感染治疗。
试验结果显示PCT组抗感染药使用减少4天，抗感染药暴露减少43%，治疗失败率、死亡率、住院天数与再发生率相仿。
结论提示尽管结论不充分，但以PCT指导AECOPD的其实（或停止）抗感染治疗，临床可行，且安全。尚需要设计良好的随机对照研究。
经验性抗感染药如何选择？
程齐俭教授总结，根据AECOPD细菌病原学的研究提示，稳定期COPD的气道中存在细菌定植，AE期细菌载量增加，且伴新菌株的增殖。
而新的病原体菌株是急性加重的原因，呼吸功能损伤程度与AECOPD时痰中分离细菌的多样性相关，铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌与重度/极重度COPD患者的常见因素一致。
近20年的AECOPD抗生素研究的常用药物主要包括大环内酯、喹诺酮类、青霉素/酶*制剂抑**与二代头孢。
反复AECOPD的长期抗感染治疗
根据新英格兰杂志2011年的一项研究结果显示，对于反复AECOPD的长期抗感染治疗中产生的不良反应耐红霉素菌定植（鼻咽拭子培养分离）影响了呼吸道微生态。
根据西班牙COPD指南推荐，足量吸入治疗下仍然反复急性加重（过去一年AECOPD3次以上），推荐使用：
阿奇霉素 500mg*3 天/周 一年
阿奇霉素 250mg/天 一年
红霉素 250mg bid 一年
谨慎处方，每年评估风险获益。
GOLD指南则认为尚无阿奇霉素治疗1年以上的安全性及疗效数据；莫西沙星长期治疗，总体上对急性加重率无获益。
总结
审慎给予抗感染治疗：尤其对于轻中度、门诊治疗的患者。
参照指南，评估铜绿假单胞菌感染风险，适当广谱抗生素治疗。