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作者：刘煜敏、梅斌、李华钢、孙冬
单位：武汉大学中南医院神经内科
病例详情
病情信息
男性，44岁。
因“突发双下肢无力2.5小时，意识障碍1小时 ”急诊入院。
入院查体：BP140/95 mmHg，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，D＝3.0 mm，对光反射灵敏，双眼向上凝视，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈软，双上肢肌力3级，双下肢坠落试验阳性，肌张力正常，腱反射等称，双下肢病理征阳性，深浅感觉、共济运动无法配合， NIHSS评分26分。
急诊辅助检查：立即启动卒中绿色通道，完善头颅CT+CTA检查、血常规、凝血功能、血生化及心电图检查。
▼ 急诊CT显示无出血及新发的低密度病灶。
▼ CTA提示基底动脉中段闭塞。
▼ CTA：右侧后交通动脉开放、左侧大脑后P2段闭塞。
诊断及治疗计划
定位：脑干上行网状激活系统、双侧锥体束、中脑。
定性：急性缺血性卒中
综合诊断：大动脉粥样硬化性脑梗死（基底动脉闭塞）
治疗方案：
1. 签字同意后立即予以爱通立0.9 mg/kg，总量的10%在2 min静推，其余剂量在1小时静脉泵入（DNT=40 min）。
2. 向家属沟通下一步机械取栓的治疗方案，同时护送患者入导管室。
参考文献：
中国急性缺血性卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志，2015,48（04）：246-257
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志，2015,5
▼DSA：BA重度狭窄、右侧PCA开放。
Q：静脉溶栓后存在重度狭窄，是否需要急诊血管内治疗？
》2014年中国急性缺血性卒中诊治指南：紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐、C级证据）。
》2013年AHA指南：颅内动脉急诊支架仅限于临床研究（IIb，C）。
》仅有一项小型单中心研究提示：未能接受静脉溶栓的急性大动脉闭塞的患者，接受急诊支架（wingspan）植入可获得30天时的良好预后。
参考文献：
Stent-Assisted Recanalization in Acute Ischemic stroke. Stroke.2009;40:3552-6.
》该患者静脉溶栓及DSA评估结束后情况
查体：意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，D＝3.0 mm，对光反射灵敏，眼球活动可，未见眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射等称，双下肢病理征阳性，深浅感觉、共济运动无法配合完成。
NIHSS评分：6分。
DSA示TICI分级达到2b级（造影剂完全充盈，包括丘脑的供血，但排空延迟）。
因此，暂不行急诊血管成形术，择期行支架置入术。
参考文献：中国急性缺血性卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志，2015,48（04）：246-257
▼发病10小时后行MR检查时患者再次出现意识障碍加重。
▼DSA显示基底动脉再次闭塞。
▼支架取栓（Solitaire 6×30）后：血流恢复，仍存在严重狭窄。
Q：支架取栓后仍存在严重狭窄该如何处理？
》根据中国卒中协会2015年指南：机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级＜2b级，建议行血管成形术（球囊扩张或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。
》该患者反复出现原位狭窄和闭塞，经讨论后决定行球囊扩张术+支架置入术。
▼球囊扩张后：狭窄明显改善。
▼支架解脱后：出现支架内急性血栓形成。
Q：支架内急性血栓的处理？
》2015年《缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识》：术中出现急性血栓形成，可使用替罗非班，起始推注剂量为10ug/kg，在5min内经动脉导管推注完毕，然后以0.15ug·kg-1·min-1的速率静脉维持16—24小时。
》该患者在10min内两次予以替罗非班0.5mg缓慢推注，但前向血流仍不能改善。
参考文献：中华医学杂志，2015,95（11）：803-809
▼再次球囊扩张：球囊扩张后，狭窄改善，术中等待30min后再次造影显示血管未再狭窄或闭塞，手术结束。
术后围手术期管理
术后使用替罗非班持续泵入维持24小时；
强化降脂治疗；
溶栓后24小时开始使用双重抗血小板聚集；
为避免高灌注综合征控制血压在正常范围（BP 130/80 mmHg左右）；
急性大动脉闭塞脑梗死的诊治流程
