结核病（tuberculosis，TB）仍然是艾滋病毒感染者（persons with HIV，PWH）死亡的主要原因，在2022年导致18.7万人死亡。乌干达是世卫组织列出的TB总体负担高的30个国家之一，也是PWH中TB负担高的国家之一。使用异烟肼（isoniazid，INH）进行TB预防治疗，可使PWH患者的全因死亡率和活动性TB降低30-50%，超过单独抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）的益处。基于此，世卫组织建议对所有PWH进行INH预防治疗（isoniazid preventive therapy，IPT）。因此，乌干达卫生部启动了一项大规模计划，在2019年为30万例PWH提供6个月的INH。
酒精使用加剧了HIV/TB问题，这在全世界和撒哈拉以南非洲的PWH中非常普遍，其中22-25%的PWH报告高风险酒精使用。荟萃分析发现，在任何饮酒量或高危酒精使用的人群中，活动性TB的发病率比不饮酒的人群高2-3倍；这一结果在PWH研究中是一致的。除了患病风险较高外，与不饮酒者相比，饮酒者的TB预后更差；饮酒者的TB发病率、治疗失败和失访更高。因此，预防TB对饮酒的PWH极为重要。
尽管饮酒的PWH患TB的风险很高，结果也很差，但由于肝毒性问题，世卫组织建议推迟对“经常和大量饮酒”的人进行IPT。在一般人群中，INH引起的转氨酶升高超过5倍正常值上限（upper limit of normal，ULN）者为3-5%，急性肝损伤伴黄疸者为0.5-1.0%，致死率为0.05 - 0.10%。然而，饮酒者的风险尚未得到系统量化；因此，缺乏数据来确定预防活动性TB的益处是否超过饮酒者肝毒性风险可能增加的风险。
为了填补这一知识空白，近期发表在AIDS上的一项前瞻性研究确定了饮酒的PWH中3+级INH相关毒性的发生率，并监测INH相关毒性的发生率是否随饮酒量的变化而变化，描述2级毒性的发生率，以及是否随酒精使用水平而变化。 感染前沿 特此报道。
目的
IPT被推荐用于PWH预防TB，但由于肝毒性问题，经常大量饮酒的人不建议应用。本研究旨在量化最近饮酒和不饮酒的PWH中严重INH相关毒性的发生率。
研究设计
PWH接受INH的前瞻性研究。
研究方法
研究纳入乌干达西南部PWH，其中报告最近饮酒者（3个月前）200例，以前不饮酒者（一年前）101例，均接受ART，TB感染（结核菌素试验≥5mm），ALT和AST≤2×ULN。3+级INH相关毒性为ALT或AST﹥5×ULN或严重症状，发现后即停止IPT。2级INH相关毒性为ALT或AST为2~5×ULN或中度症状。
研究结果
3+级INH相关毒性的累积发生率为8.3%（95% CI：5.4-12.0），在INH停用后可缓解。在最近饮酒者中，发病率为6.0%（95% CI：3.1-10.2），而在以前不饮酒者中，发病率为12.9%（95% CI：7.0-21.0）。基线磷脂乙醇确认的酒精严重程度没有差异。2级毒性（不含3+级）的累积发生率为21.7% （95% CI：17.0-27.1）；在最近饮酒者中占25.0%（95%CI：19.0-31.8），在以前不饮酒者中占14.8%（95%CI：8.1-23.9）。
研究结论
基线无显著肝酶升高的PWH，饮酒似乎不会增加严重INH相关毒性的风险。
思考
研究发现，在目前饮酒的TB感染PWH中，包括一些高风险/非常高风险饮酒的患者，3+级INH相关毒性的发生率为6%，与一项严重免疫抑制PWH出现INH相关毒性的发生率相似（7.3%），另外一项在乌干达转诊医院接受IPT治疗的PWH的研究报告显示，尿黄、黄疸或肝酶升高的发生率为7.0%。未发现3+级INH相关毒性的比例随着酒精使用水平的增加而增加，并且毒性随着INH的停止而消失。可见，同时饮酒本身并不是导致严重INH相关毒性的主要因素。饮酒者TB预后不良的风险较高，建议对现行指南进行修订，推荐在没有基线肝酶升高的情况下（﹤2×ULN），对任何饮酒水平的PWH进行TB预防治疗。最近的建模研究表明，IPT在这一人群中的益处大于风险，并且使用这些数据更新了先前工作的模型，即使在无法进行基线肝酶监测的情况下也证实了这一点。
未发展为更严重毒性的2级INH相关毒性相当常见，并且在饮酒水平最高的人群中最为常见。其中绝大多数在没有停止INH的情况下得到解决。目前尚不清楚这些问题是由于收到肝酶升高的结果而加强监测，且酒精使用减少而解决的，还是它们自行解决的，这可能表明不需要加强监测。
总之，与未饮酒的人以及文献结果比较，目前饮酒的人中，TB感染且肝酶低于2×ULN的PWH的严重INH相关毒性似乎没有升高，亦未观察到酒精使用水平的剂量反应。这些数据支持修订指南，以放弃对这一TB高危人群和结核病预后不佳人群（尤其是那些既往没有肝酶升高的人群）推迟IPT的建议。
参考文献 ：Hahn JA, Ngabirano C, Fatch R, et al. Safety and tolerability of isoniazid preventive therapy for tuberculosis for persons with HIV with and without alcohol use. AIDS . 2023;37(10):1535-1543.
本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。
*感染前沿原创编译，转载请注明来源！
