目前肥厚型梗阻性心肌病治疗方法众多主要包括：药物治疗、内科介入治 疗及外科手术治疗等。
其中外科手术治疗是治疗HOCM主要手段。 自20世纪60 年代Andrew Glenn Morrow医生开创了心肌切除术后以来随着医疗技术水平 的不断提高
发展至今改良扩大Morrow术成为心脏外科医生用于治疗HOCM的 标准 手术方法即经升主动脉切口绕过主动脉瓣切除异常肥厚室间隔心肌
从而解除左室流出道梗阻达到治疗目的据多个有经验临床中心报道其长期疗效良好 。近年来随着医学学不断进步和发展
我们发现左室流出道梗 阻不仅仅是因为异常肥厚心肌或心室收缩期对二尖瓣前叶吸引而产生的 SAM现 象引起二尖瓣及瓣下结构异常也是导致左室流出道梗阻的重要原因。
据报道二尖瓣先天性异常或者继发性病变占HOCM患者的4％～ 14％。 针对这一类病人外科手术治疗时是否同期行二尖瓣处理及如何个体化选择手术 方式正是本研究的目的所在。
通过回顾性分析比较本中心两种不同手术方式治疗 HOCM合并二尖瓣病变的临床疗效及术后远期健康相关生活质量统筹57例 HOCM合并二尖瓣病变患者术前、术后3月及术后
1年的重要数据如： NYHA 分级、左房前后径、室间隔厚度、左室流出道压差、左室射血分数、SAM现象、 二尖瓣反流情况、术后并发症及术前、术后1年健康相关生活质量评分。
从本研究结果来看对于基线资料相似的两组患者其中SM+MVP组22例、 SM+MVR组35例均顺利完成手术手术成功率100%术后两组
均出现1例围手 术期死亡在这里由于两组患者例数均较少术后随访时间也相当有限讨论 两组患者手术成功率及生存率的比较意义不大我们不多加赘述。
通过两组患者 术中、术后一般指标组间比较结果可知： SM+MVP组与SM+MVR组在重症监护 时间及住院天数两项指标比较上并无显著性差异。
然而SM+MVP组术中主动脉 阻断时间较SM+MVR组更多这并不难解释相较于直接的置换手术成形手术 对于心脏外科医生来说更为复杂技术要求更高术中需反复探测自然需要更 多时间进行处理。
费用方面由于人工瓣膜价格昂贵所以SM+MVR组较SM+MVP 组花费更多。 住院所需费用越少特别是对于有经济负担的患者选择接受手术治 疗的意愿是密切相关更深层面意义上来说SM+MVP组大大节省国家医保支出。
在本研究中55例HOCM患者均合并二尖瓣病变我们正是根据二尖瓣自身病变具体情况 同期实施二尖瓣成形术或二尖瓣置换术。
其中： 二尖瓣成形术的目 的在于缩小二尖瓣前、后瓣叶面积和矫治二尖瓣瓣下结构异常包括有切除-环缩 -松解术、乳头肌松解术、人工腱索、双孔MVP等
特别是对于需要置入成形环 的患者 我们建议置入较大的人工成形环以避免术后持续存在或复发的二尖瓣 反流。
有证据表明同期接受二尖瓣成形术足以纠正大多数HOCM患 者合并的二尖瓣病变如： 瓣叶脱垂、退行性病变等MVR仅适用于感染性心内 膜炎伴赘生物形成、
严重风湿性改变、复杂退行性病变、左心室狭窄及二尖瓣成 形失败等患者。 尽管MVR手术中完整切除二尖瓣彻底消除SAM现象和二尖瓣 反流
但人工瓣膜的缺点是不可避免的因而不作为常规术式选择。需要特别注 意的是： SM+MVR组存在3例成形失败二次转机行二尖瓣置换术
患者相较于 MVP手术必须承担一旦成形失败需二次转流行置换手术以及术后复发 需要二次手 术等风险来说MVR手术是一次彻底的手术这就提醒我们必须重视术前、术后 食道超声的应用：
术前通过食道超声再次明确是否存在二尖瓣病变及明确病变类 型； 术后通过食道超声评估左室流出道疏通程度、二尖瓣反流情况及是否存在SAM 现象。
这对于我们外科手术时二尖瓣的处理具有指导意义且减少术后复发需二次 手术的风险。 通过两组患者术中、术后3月、术后1年超声心动图各项指标组内及组间比 较结果可知：
两组患者术后3月复查超声心动图提示主要指标 （左房前后径、室 间隔厚度、左室流出道压差）均较术前明显降低左室射血分数较术前虽无显著 性差异
但均在正常范围内这表明两种二尖瓣手术方式对HOCM合并二尖瓣病 变的患者均有良好客观疗效； 两组患者术后3月、术后1年复查超声心动图主要
指标（左房前后径、室间隔厚度、左室流出道压差、左室射血分数）组间比较均 无显著性差异 这表明两种二尖瓣手术方式对于HOCM合并二尖瓣病变患者减轻 症状及改善功能并无明显差异；
两组患者术后1年复查超声心动图主要指标（左 房前后径、室间隔厚度、左室流出道压差）均较术后3月无明显变化 这表明两 种二尖瓣手术方式对于HOCM合并二尖瓣病变患者的远期疗效均是可以肯定的。
此外两组患者术后1年随访临床症状均得到改善 :SM+MVP组的NYHA分级由 术前3.72±0.45降至1.38±0.49、SM+MVR组的NYHA分级由术前3.54±0.5 降至1.38±0.49
术后均未出现III级和IV级且组间比较无显著性差异患者均 恢复了正常工作、生活状态； 术后1年复查超声心动图提示SAM现象基本消失、二尖瓣反流显著改善仅存在3例轻度反流（均为SM+MVP组）均无二次手术 干预指征。
以上这些证据表明：无论是主观症状感受还是客观指标两种 二尖瓣 手术方式对于HOCM合并二尖瓣病变患者均是安全有效的。
针对于手术并发症的讨论如下：主要术后并发症如上述附表6可见。 其中肺 部感染、心包积液、完全性左束支传导阻滞、I度房室传导阻滞、新发心房颤动等
均为心脏手术术后常见并发症且两组患者术后发生率无明显差异予对症处理 后均好转对此我们不多加讨论。 对于SM+MVP组1例死亡病例回顾手术记录
我们发现术中主动脉阻断时间高达250min长时间低灌注造成心肌不可逆损伤 以致于术后低心排继发多器官功能衰竭
对此我们的经验教训是对于危重病例一 定要充分术前准备注意术中心肌保护 、尽量缩短主动脉阻断时间、甚至于需复 杂手术患者的手术选择都有待商榷。
对于SM+MVR组1例死亡病例回顾病史我 们发现患者术后1周复查超声心动图示大量心包积液EF仅32.6% 心电图显示 完全性左束支传导阻滞合并有严重电解质紊乱。
对此我们的经验教训是针对心 脏手术术后必须加强心电监护、 吸氧注意水电解质平衡早期干预可能引起 心脏骤停的室性心律失常对于复杂心脏手术患者术后低心排可适当放宽 ECOMO应用指征尽早干预。
有别于SM+MVP组SM+MVR组术后出现二尖 瓣瓣周漏 2例不过均为轻度反流且患者无心功能不全症状无需二次手术干预。
众所皆知心脏瓣膜置换术后需抗凝治疗目前临床广泛应用的口服抗凝药为华 法林, 大规模统计资料显示：应用抗凝药引起出血或栓塞等抗凝相关并发症占术后 远期并发症的75%。
若不注意定期监测PT及INR未能及时调整抗凝药物用 量对患者预后将造成不良影响甚至威胁生命； 心脏瓣膜成形术术后通常仅需抗 血小板治疗3个月即可。
因此抗凝问题必定是心脏外科医生及患者术式选择的 重要参考依据。 虽然二尖瓣生物瓣置换可以有效避免术后抗凝相关并发症
但由 于SM+MVR组患者左心室腔常常较小从价格及耐久性考虑 本研究中SM+MVR 组全部患者均接受二尖瓣机械瓣置换术术后需终身抗凝治疗。
其中2例患者术 后1年内出现TIA事件随访患者均接受规律抗凝治疗事件原因考虑患者术前 合并高龄、吸烟、高血压病、糖尿病及心房颤动等脑卒中高危因素。
对此我们的 经验教训是对于术前合并脑卒中高危因素患者应制定个体化治疗方案高度警惕 术中、 术后心脑血管事件的发生及时发现早期干预注意防范。
另有6例患 者术后因抗凝治疗依从性差出现皮下出血、牙龈出血、消化道出血及瓣膜血栓等 相关抗凝并发症这提醒我们：
对于瓣膜置换术后的病人需要加强抗凝随访 及出院指导提高患者抗凝治疗依从性和自觉性定期监测凝血功能指标 尤其 注意加强华法林增减量调整过程中的检测。
因为有着更低的抗凝并发症发生率 我们认为SM+MVP组患者较SM+MVR组术后生存更有利。心脏手术疗效的评价传统上主要采用治愈率、
生存率及并发症等指标进行 评价随着社会的进步及治疗干预措施的改善人们越来越重视手术 为患者日常 生活带来的改变因而术后健康相关生活质量逐渐成为评价手术疗效的重要指标。
在心脏外科领域已经有文献报道 SF-36 量表非常适于评估心脏病患者的生活质 量。 本研究主要通过SF-36量表评估两组患者术前及术后1年健康相关 生活质量从两组患者术前、
术后1年SF-36各维度评分组间及组内比较结果可 知： 两组患者术前SF-36各维度评分组间比较均无显著性差异这符合两组患者
术前基线资料相似的情况也使后续组间对比研究有了意义虽未与健康组或者 国家公布的参照标准进行对照研究但从各项维度得分不难看出因疾病负担
术前两组患者均低于一般生活质量水平；两组患者术后1年SF-36各维度评分较 术前均有大幅度提升差异有显著性除外“BP及MH”两个维度
其他维度在 SF-36整体评分的平均数提升均超过60% 我们认为两组患者术后生活质量得到全 面改善也从侧面肯定了两种手术方式均有良好的手术疗效。
之所以“BP及MH” 两个维度评分提升力度不够通过简单分析我们发现患者在“ BP及MH”两个维 度术前评分相较于其他维度已经是较高水准可能原因是因为心脏疾病有别于肿 瘤、外伤等
疾病带来的躯体疼痛及精神刺激更小； 两组患者术后1年SF-36评 分在“PF、RP、BP、VT、SF、RE”这6个维度组间比较不存在显著性差异
然 而在“GH、MH、HT”这3个维度组间比较存在统计学意义SM+MVP组术后 1年 这3个维度评分均高于SM+MVR组可能是因为SM+MVR组患者术后长期
需要口服抗凝药物及反复抽血检测凝血功能指标以及机械瓣声音的影响 主观 上承受的身体及精神负担更大从而影响患者日常生活。
综上我们认为SM+MVP、 SM+MVR手术均能显著改善HOCM合并二尖瓣病变患者术后健康 相关生活质量 接受MVP手术的患者术后1年生活质量优于SM+MVR组。
局限性： 1.本研究仅限于单一机构由于此类病例患者数量相对较少除多 中心研究外更大样本研究难以实现；
2.由于我们在患者选择上存在一定的偏差 排除了严重复杂的病例今后我们将进一步扩大手术适应证并报告这些患者的治疗经验；
3.在任何非随机的回顾性研究中两组的数据收集和患者随访登记都 存在偏差因此我们的经验仅限于两组的57例患者需要长期随访这可能会 揭示出两组之间长期结果的更多差异；
4.SF-36量表在大多数国家都没有公布一般 人群的得分我国也没有针对一般人群的参考标准。使纳入研究的患者无法与正 常人进行比较在一定程度上限制了SF-36量表的应用。
同期行二尖瓣成形或置换手术的改良扩大Morrow术用于治疗HOCM合并二 尖瓣病变患者均是安全有效的二者均可明显降低左室流出道压差及改善患者术 后远期生活质量。
同期二尖瓣特定处理方式应视术前、术中超声心动图详细结果 而定相较于二尖瓣置换术二尖瓣成形术的优势在于更好的远期生活质量和更 低的抗凝事件发生率。
