遵义医学院 谷娟
慢性乙型肝炎是乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus,HBV) 感染引起的慢性感染性疾病，可诱发肝脏发生炎症、坏死和纤维化，甚至可进一步发展为肝硬化、重型肝炎或肝癌。
在我国，乙肝疫苗加乙肝高效价免疫球蛋白的联合免疫方案可以显著降低患乙肝的母亲将乙肝传给婴儿，但仍有10%~15%婴儿发生免疫失败，多发生于高病毒载量的孕妇。那么，患有慢性乙肝的妊娠期妇女是否需要抗病毒治疗及如何选择抗病毒治疗呢？感染HBV女性妊娠期首先要区分孕妇是处于免疫耐受期的携带者，还是乙肝活动的患者；携带者还要根据病毒载量的高低决定是否给予抗病毒治疗。
1. 孕妇乙肝活动风险评估及治疗时机选择
孕妇乙肝活动后，医生会根据ALT 水平，还应该根据肝功能检测的其他指标，如血清胆红素、白蛋白、血浆氨和凝血等指标，以及HBV 血清学、HBV DNA 的变化和B超等检查，全面评价疾病的严重程度，并排除其他导致ALT 升高的因素后，决定是否立即进行抗病毒治疗。（1）若HBV DNA 阳性，排除其他相关因素后，出现ALT 显著异常，大于5倍的上限，或诊断为肝硬化的患者，应立即开始抗病毒治疗。(2) 若HBV DNA 阳性，ALT 在2~5倍上限之间时可继续观察至妊娠24 周，如果观察期间ALT 升高大于5倍上限，立即给予抗病毒治疗。如果ALT 降低至小于2倍上限，可继续观察至妊娠24 周。如果ALT 仍在2~5倍上限之间，妊娠24周也应该开始进行抗病毒治疗。(3) 若HBV DNA阳性，ALT 正常或小于2倍上限，无肝硬化表现，暂不需要抗病毒治疗，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT 持续升高(ALT大于2倍上限)，立即开始抗病毒治疗。
2. 慢性HBV 携带者孕妇的抗病毒治疗如何抉择
慢性HBV 携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果HBeAg阳性且HBV DNA>106 IU/mL 的孕妇，为阻断乙肝病毒传染 给胎儿，推荐在妊娠24~28 周开始口服替诺福韦酯或替比夫定，并于 分娩前检测HBV 、DNA。由于担心产后立即停药会导致孕妇乙肝活动，一般建议产后1~3个月停药。一般不建议抗HBV 药物治疗的母亲母乳喂养其婴儿。如因母乳替代配方奶粉不可获得等因素确实需要母乳喂养的。近期一些研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙肝活动比例较低。其中121 例HBV携带者孕妇产后立即停药，产后1 个月随访发现安全性较好，仅有2 例乙肝活动，及时治疗后病情稳定，未发生肝衰竭，所以，为了实行母乳喂养，我国相关指南建议产后即可停药，停药后注意监测肝功能。从致畸性以及有效性方面建议选择替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定作为抗HBV 治疗，但对婴儿出生后的潜在长期影响尚不清楚。
3. 妊娠中发现HBV感染的孕妇的抗病毒治疗
在这种情况下，建议孕妈妈定期到医院监测HBV DNA和ALT水平，对于高病毒载量孕妇建议妊娠晚期采用抗病毒。
抗病毒药物，妊娠期相对安全的药物为拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯。需要注意的是，妊娠前过早使用拉米夫定或替比夫定，或曾经服用过拉米夫定，是妊娠期病毒耐药的主要原因。需要抗病毒治疗的育龄女性如果近期不计划妊娠，最好不要选择拉米夫定或替比夫定作为初治的首选药物，以免造成耐药。对拉米夫定应答不佳的患者应及时换用替比夫定或替诺福韦治疗，避免妊娠期发生耐药。替诺福韦是妊娠期拉米夫定或替比夫定耐药患者的最佳选择，且替诺福韦较拉米夫定更加安全有效。
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