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方药量效关系研究自2009年香山会议以后召开了多次国际性和全国性大会，汇集了众多全国在方药量效研究方面知名专家、教授、学者的演讲精华。名医演讲者们结合自己的经典案例，把几十年临床用量的宝贵经验倾囊相授，使聆听者从中领略到了纯熟的“兵法”和大家的风采。为了给更多方药量效临床研究者提供进一步的学习和研究参考，继承和发扬名医的量效心悟与经验，我们对上述演讲的讲稿加以整理，汇编成册，名曰《方药量效关系名医汇讲》。
汪承柏，著名肝病专家，国家首批老中医专家学术经验继承工作指导老师。1956年毕业于大连医学院，从事临床工作50多年，具有丰富的中西医结合治疗肝炎的临床经验，首倡“凉血活血重用赤芍”治疗重型淤胆型肝炎。
此文为汪老在方药量效关系研究相关会议上做的报告，以供大家学习。
中药治疗重度黄疸型肝炎的量效关系研究
我1960年开始从事重度肝炎的诊治，今年85岁了，如果讲得有错误，可能因为记忆力思维毕竟受了一些损害，请大家谅解。我今天重点介绍行气破血药治疗重度黄疸型肝炎。我想先把这个情况介绍一下。1960年，院里给我一个任务，把全院重度肝炎集中到一个病区由我来管，并负责会诊院外的重度肝炎。1960年那个时候，从西医角度来讲，确实没什么好办法治疗重度肝炎，病死率很高，有时候一晚上死五六个，因此，我下决心自学中医。学了基础理论以后，把四大经典著作，还有三四十本古代医家的著作就都学了。 经过几年的努力，我发现单纯用西药效果不是很好，用中药“茵陈蒿汤”也没有发现有什么好的效果。
茵陈蒿汤是张仲景《伤寒论》里写的，如果我们照他的原文来体会的话，它的病因病机组方说得非常明确。原文说：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。从这个条文里面我就体会到三个问题。第一，它的发病是以湿热为主。第二，它有三个症状，就是 头汗、身无汗、剂颈而还，小便不利，渴饮水浆。这三个症状必须全部具备，缺一个都不行。其中小便不利，我看了三十多本著作当中，大概都提到有一个问题，“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也”。我们所碰到的急性肝炎和慢性肝炎都有小便不利。其中有一本书里有一句话：“黄疸从外观来看，脉象基本相同，但小便不利者为湿热发黄，小便自利者为血瘀发黄。”我们想到慢性肝炎，特别是病程久的急性肝炎，黄疸必然有小便不利的问题。小便自利和小便不利是鉴别血瘀发黄和湿热发黄的重要指标。因此，我们在问病史的时候，就必须仔细了解患者的每个细节。通过总结从1960年到今年我治疗过的300多个病例，我发现三个问题：
第一， 病程长。按照中医的话讲，“病久必瘀”。也就是说，病程长可能引起血瘀。“血瘀在内，则时时发热而发黄”，在瘀久化热的同时，必然会引起黄疸，持久不退，或进行性加深。因此，我想到怎样找到一个能够行气破血或者行气活血的、又能凉血的药物呢？我在七十年代，根据这三个特点，病程长、血瘀重、里热盛，都跟黄疸的持续不退有关系，因此，我创建了凉血活血重用赤芍的方法。在六五期间，由中央科委、中央卫生部指定我作为全国中医中药治疗肝病的攻关小组组长，我这个项目被列为国家的攻关项目之一，收到了很好的效果，疗效大概是82%。黄疸不管是多高，第一步治疗都以重用赤芍为主。但是我们在六五、七五、八五承担项目之后，在七五期间就发现一个问题，黄疸很重的，血瘀证很重的病人，单独用赤芍，效果并不是太理想，只有82%的病人有效，但还有18%的病人，我怎么想办法把这18%病人的黄疸加速消退？因此在八五期间，我们就形成一系列治法，就是宣畅三焦，行气破血，温化水湿。按照《金匮要略》里面所说的，“其人背寒如掌大，苓桂术甘汤主之”，所以我就从苓桂术甘汤中取两味药， 一个桂枝，一个茯苓，再加上赤芍，治疗效果很好。 第四个情况，就是长夏季节，节气阴历6月22日到8月22日，这是一年中天气热，下雨多，湿热比较重的时候，这个湿热弥漫三焦，胸脘痞闷、大便不爽，那就必须用三仁汤为主再加上赤芍。第五个就是阳虚，这个要用桂枝、茯苓。如果碰到黄疸指数很高，超过500以上的，单独用赤芍，效果就不是非常理想。因此我们就想到一个问题，既然这个类型的病人，以血瘀为主症，一个是小便自利，一个是舌下静脉增粗延长，这是血瘀证很重要的两个指标。所以我们就想必须要加强行气破血的药。“血瘀在内，则时时发热而发黄”，如果是热邪不除的话，黄疸永远退不下来。到了八五期间，我们进行了一系列治法，包括慢性重症淤胆性肝炎、慢性重症肝炎等，共350例，就没有一个失败的病例，全部的黄疸都治愈了。所以，“八五”课题验收时我们获得了国家八五攻关重大成果奖，然后八五结束的时候基本上是1995年了，到现在治疗400多例，没有一个病例发生有意外的毒副反应，没有一个失误的病例。
今天我本来想把理论源流都跟大家介绍一下。我想大家都是学中医的，我的观点就是两条，中医主要重视什么东西呢？重视临床疗效。组方合适或者不合适，一个关键就是效果好。所以今天我就不打算讲前面的内容，就给大家介绍三个病例。
第一个病例，一个女孩子，慢性肝炎。1997年病情突然加重，8月份住院。住院以后用了很多药物，其中包括抗生素。后来黄疸逐渐加重，每天下午发烧，到了11月，黄疸指数达到了1284，凝血酶原活动度低于20%，因此下了病危通知。后来他们请我去会诊，我就要求必须把原有治疗全部停掉，用中药治疗。因为我是搞西医出身，50年代，我就分析这个病人，为什么入院时候的黄疸不重，住院15周，黄疸就升到1284了呢？ 我们按照西医的还原论来分析病情，我认为这个病例的主要问题就是慢性肝病的基础上，从入院开始就用了抗生素，一直用到请我去会诊的时候。第一次用的是氨苄。大家都知道氨苄对消化道来讲，是作用于胃肠，它对大肠杆菌没有杀灭的作用，因此它就破坏了有益的细菌。人体的细菌有四百多种，总数量是4000多亿，在胃肠道细菌分为三种，有害的、有益的、无益无害的，可是它把有益的细菌都破坏了。有害的细菌——大肠杆菌就到了腹腔。因此治疗一周以后就形成了腹膜炎。腹膜炎是大肠杆菌引起的，大肠杆菌是革兰氏阴性细菌，可以释放出大量的内毒素。然后改用了两种抗生素，腹膜炎就好了。但是为什么每天下午两点钟左右开始发烧？体温到八点钟左右高到39度、40度，然后到12点左右体温就正常了。于是又改抗生素，但体温还是照样升高，最后用到泰能。但泰能的作用还主要针对革兰氏阴性菌。这样的话产生大量的内毒素，引起内毒素血症。内毒素血症为什么会引起黄疸加重？会引起凝血酶原活动度连续十个礼拜低于20%？因为内毒素它有几个作用，其中一个是它可以产生慢性DIC，慢性DIC就把凝血物质、血小板都凝聚了，所以使凝血酶原活动度降低，不是肝脏损害的问题，是内毒素血症的问题。
第二，内毒素血症引起的DIC，还可以使胆管发生炎症，因为它可以使胆管产生白三烯，它是一种炎症介导物质。所以这样一来的，时间越久，炎症越重，炎症越重，胆汁也排不出来。
第三，导致胆管痉挛，产生了血栓素A2，血栓素A2产生了以后，只有30秒就变成B2，B2也引起胆管痉挛，因此胆汁就排不出来。所以根据这三种情况，一个是DIC引起凝血酶原活动度降低。第二个情况，是胆管发生痉挛的病理变化，使胆汁排泄产生障碍。 当时我就建议把所有治疗药物停掉，用点白蛋白，为什么用白蛋白呢？因为白蛋白能够物理性地吸附内毒素，使血里的内毒素凝聚在白蛋白的周围，但是这个不能够杀灭内毒素。这样用每天20克蛋白，就能够减少血液里面的内毒素，把内毒素吸附在白蛋白上面。所以内毒素血症就可以减轻，三天体温就正常了。
那么怎么来解决这个问题（消除内毒素血症）呢？ 我们用的药就是黄芪、茯苓、丹皮、赤芍，都是300克，还有桃仁、红花、三棱、莪术。其中中药对于内毒素有七种作用，有抑制作用、杀灭作用、排泄作用等。其中最重要的就是杀灭内毒素，你光是蛋白把它吸附不行，没法去掉。其中黄芪、穿心莲、金银花这三味药是杀灭内毒素效果最好的。他们问我有多大把握？我说三个月（会诊时间11月24日）后，争取回家过年，结果真是就出院回去过年了。所以我想在中医这个问题上，是不是一定要尊重古代处方的思路？因为我是自学的，自成体系。“继承不泥古，发扬不离宗”。我用黄芪、茯苓，是因为所有的肝病都要影响到胃肠，因此我用黄芪、茯苓来健脾。第二，黄芪本身有杀灭内毒素的作用。因此我们在用药问题上，就是要根据这个情况来进行。这是第一个病人，这是我一辈子中碰到黄疸指数最高的一个病人，凝血酶原活动度连续十周低于20%，所以才会下病危通知，这个可以理解。
第二个病例是江苏来的，34岁。他是肝功能反复异常30年，2007年11月11日来到我们医院。2007年6月份左右就开始肝功能异常了，到7月份的时候，发现黄疸升高300多。我经过检查以后发现，这个病人除了黄疸重以外，还有三个问题值得考虑。第一是有家族史，母亲有肝病，发生癌症的概率比较高。第二是小三阳，DNA阴性，有遗传历史的，癌变概率很高。第三是现在已经发病了，经过几家医院检查，已经诊断是弥漫性肝癌。后来就请我到他们科里会诊，其实也是给家属交代后事。我对她怀孕的妻子说，你丈夫诊断是弥漫性肝癌，因此不适用于做肝移植，而且黄疸很高，但是我会尽百分之百的努力来挽救他。那么这种癌症有一个很大的问题，除了本身有家族史以外，还有血清内抗原抗体复合物，因此造成了肝细胞的损伤。 所以，我在治疗时加了黄芪、茯苓、当归、赤芍、三棱、莪术、桃仁、红花、豨莶草、茜草、秦艽、穿心莲、金银花， 为什么加茜草、豨莶草、秦艽？这种有家族历史的，小三阳的，它可以产生一种特异性的抗体，这种特异性抗体在什么地方呢？就是血清内单个核淋巴细胞，它就可以释放四种东西，其中包括特异性抗原和特异性抗体。特异性抗原和特异性抗体形成一些复合物，形成复合物以后，它可以造成肝脏的损害，甚至癌变。用这三味药，对治疗自身免疫性肝病，效果很好。我们碰到那么多PBC、PSC，这个都是很快恢复了，所以把这个三味药加进去了，然后考虑到他还有内毒素，加上穿心莲、金银花，因为他有一点牙齿和鼻出血，就加上仙鹤草，因此这个病人三个月就出院了，好了，到现在活得很好。 所以临床上我们碰到这些重症疑难病例的时候，作为医生来讲，就必须要有自己的思路和方法。
第三个病例是我一辈子碰到的第一例肝癌肝移植术后黄疸。他在1993年10月份做了一个手术，他没告诉我。1994年的4月份给我打电话，他说原来有慢性乙型肝炎，我说不可能，你在我们院里原来住院时候恢复的非常好，检查都没有问题，为什么现在突然就转氨酶高呢？我就问他有没有做过手术？他才说做了，做了青光眼手术。我说你赶快去查一个丙肝。大家都知道，丙肝总共分四个型，主要是1b型、2a型为主，1b型的癌变概率非常高，到了2004年的8月份发现肝癌，他检查结果没有告诉我。2004年12月确诊肝癌住在某医院。2005年的1月22日，做了肝移植。肝移植一个月，没有什么不好的反应。但是之后开始出现黄疸，到了5月17日，黄疸就升到了798.5。当时告诉病人顶多再活一个月，赶快回家。后来就把我请去会诊，我说了三点意见：第一，你们说顶多只能活一个月，我保证活三年以上。第二，一个月的时间黄疸从798.5可以降到200左右。第三，我尽量保护好新的肝脏，不让病毒再进入新的肝脏，造成新的肝脏癌变。经过治疗，这个病人一个月的时间，黄疸指数大概降到260，60天降到231，那跟我预料是一样的。这个病人我说保证活三年，现在已经活到今年，2005年的5月18日会诊，到现在已经是五年半了。新的肝脏检查，没有发现任何的异常病变，治疗效果非常好。因此，从这些方面来讲，我的体会，中医中药如果用了足够的量，针对病症用药的话，确实可以救治很多重症疑难的病例。所以为什么我自己对中药这么感兴趣，完全是自学的，因为我自己有病，不管什么病，让我住院我都不住，我都是自己解决。比如最近发现我自己肾脏有问题，一查肾脏里面有3种微量蛋白。他们怎么说呢？就说这个没有办法治疗，大概三、四个月以后就可以发生急性肾衰。我自己分析，开了14副中药，吃了6副，所有指标，包括微粒体蛋白都恢复正常了，因此今天才有可能和大家一起来共同探讨。
最后我跟大家谈三点。第一，慢性肝炎为什么演变为慢性重型肝炎？这个病因要特别清楚。我们在七五承担的攻关项目的时候，是我牵头的慢性重症肝炎研究，我们通过242例，全部都做了肝穿活检，只有两例有肝细胞的大块或亚大块坏死，这是1986年提出来的，我们国家的肝炎防治方案里面也有句话。可是实际上慢性肝炎变成慢性重症肝炎，不等于就是肝细胞的大块或亚大块坏死，这是有很多原因造成的，比如我刚才讲的第一个病例，就没有肝细胞的大块或亚大块坏死，十几年活得就很好。这些因素我总结了十条，后来针对这些因素进行治疗，到现在为止，我所会诊的病人没有一个死亡的。第二，发现治疗靶点，用西药难以解决的，可以用中药来解决。就是说，用西医的还原论来分析发病机制、病因病机和发展过程，然后找到它的靶点，西医没有办法，用中医的整体观来找出解决的办法。第三， 我们曾经对64例治疗前后的病理检查，发现重用行气破血药，所有的病例的肝脏病理都得到了明显的恢复，有的甚至完全好转了。行气破血药，虽然用了这么大的量，我们这二十多年以来，特别是1996年以后我会诊的这么多病例，没有一个病例出现问题。因此用猛药，要以病情轻重、西医的病因病机、中医的证候为主，不能够随便用。中医关于用量的问题，有两句话，一个是“传方不传量”，第二就是《温病条辨》中“方中所定分量，不过大概而已……病重药轻，见病不愈，反生疑惑，若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒”。因此，我们在用药的时候，必须要把西医的问题搞清楚，中医的辨证也要搞清楚。我们既要继承古代医家的经验，但是又必须要创新。
今天没有划重点。 （PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）
文章内容摘自《方药量效关系名医汇讲》，人民卫生出版社出版，作者/仝小林。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
