·论著·

改良抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病伴中度食管裂孔疝的可行性研究

Feasibility of modified endoscopic anti‑reflux mucosectomy for refractory gastroesophageal reflux disease with moderate hiatus hernia

陈磊 朱振 王璐 朱海杭 倪修凡 高苏俊

扬州大学临床医学院苏北人民医院消化内科，扬州 225001

通信作者：高苏俊， Email：wood.sjgao@163.com

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化科常见的慢性病，质子泵*制剂抑**（proton pump inhibitors，PPIs）是首选的治疗药物，但有部分患者长期口服PPIs不能控制症状，使经济负担加重、心理状态和生活质量受影响，并且导致Barrett食管和食管腺癌的风险增加。食管裂孔疝因抗反流屏障的正常解剖结构及功能破坏，显著加重反流及其相关症状，是引起胃食管反流病难治的重要原因之一。内镜下抗反流黏膜切除术（anti⁃reflux mucosectomy，ARMS）是通过切除食管齿状线上下3 cm新月形黏膜，利用术后瘢痕收缩重塑抗反流屏障，从而达到减少反流的目的，被推荐应用于食管裂孔疝≤3 cm的GERD患者。本研究拟采用前瞻性对照研究探讨将ARMS用于伴有>3 cm食管裂孔疝的难治性GERD患者的可行性及适宜的黏膜切除范围。

资料与方法

一、研究对象

以2017年6月—2020年6月在我院消化内镜中心行抗反流黏膜切除术的患者为研究对象。纳入标准：（1）经胃镜、高分辨率食管测压、24 h食管pH⁃阻抗测定等检查符合GERD及难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）诊断标准［4⁃5］；（2）伴有食管裂孔疝3~5 cm；（3）年龄18~65岁；（4）拒绝外科手术且有内镜治疗意愿并签署术前知情同意书。排除标准：（1）食管癌术后或近端胃切除术后等继发性胃食管反流病；（2）合并食管胃底静脉曲张；（3）合并食管下段、贲门黏膜不典型增生或黏膜内癌；（4）合并食管溃疡；（5）凝血功能障碍者；（6）严重心肺疾病不能耐受手术；（7）食管动力障碍性疾病。按先后顺序，采用随机数字表法将患者分成2/3周黏膜切除组和3/4周黏膜切除组，分别进行改良ARMS。

二、方法

1.器械：宁波迈达GAP⁃36A高分辨率水固一体测压系统、24 h食管pH⁃阻抗监测系统，日本Olympus GIF⁃Q260、Q260J胃镜、CO2气泵，D⁃201⁃11802透明帽，南京微创NM⁃400L⁃0423注射针、FD⁃1U⁃1热活检、MTN⁃PFS⁃E⁃24/18圈套器，ERBE ICC⁃300高频电切装置。

2.手术方法及术后管理：患者均气管插管麻醉，由同一位内镜医师（独立完成200例以上ESD手术）完成ARMS手术，参照传统ARMS手术，采用预切开内镜下黏膜切除术（precutting endoscopic mucosal resection，Precutting EMR）方式。手术步骤：圈套器电凝标记切除范围（输出功率25 W，标记点间隔3 mm），黏膜下注射生理盐水靛胭脂液，圈套器沿标记点切开黏膜（Enddocut模式，effect3，输出功率50 W），再分片圈套切除黏膜；热活检钳电凝止血并烧灼创面裸露血管（图1）。黏膜切除范围：齿状线上食管侧1 cm至横膈食管裂孔下胃侧1 cm，前壁、小弯侧、后壁2/3周或3/4周黏膜，保留大弯侧1/3周或1/4周黏膜。术后禁食24 h后流质饮食2~3 d，并逐步过渡到半流质饮食，静脉使用PPI 3 d后改口服雷贝拉唑20 mg/d，共6周。

图1　改良抗反流黏膜切除术治疗伴中度食管裂孔疝的胃食管反流病　1A：标记黏膜切除范围；1B：圈套器沿标记点切开黏膜；1C：圈套器分片切除黏膜；1D：切除齿状线食管侧1 cm、疝囊及横膈食管裂孔下胃侧1 cm小弯侧2/3周黏膜

3.食管裂孔疝诊断及疝囊长度测量：（1）无痛胃镜检查法：胃食管连接处即齿状线与食管裂孔压迹分离，诊断食管裂孔疝，两者分离的距离即为疝囊长度；（2）高分辨率食管测压法：食管下段出现双压力带诊断食管裂孔疝，食管下括约肌压力带下缘与膈脚上缘距离为疝囊长度。两种方法均诊断为食管裂孔疝者方认定此诊断，患者疝囊的长度为两种方法测量的均值。

4.观察指标：详细记录术前病程、临床症状，术前、术后6个月分别行胃镜检查、24 h食管pH⁃阻抗测定，高分辨率食管测压，记录食管炎症情况、胃食管反流病问卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD⁃Q）评分、DeMeester评分、酸暴露时间（acid exposure time，AET）、食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）静息压力，术中出血穿孔、术后狭窄（有吞咽困难症状且普通胃镜检查不能通过）等并发症以及术后PPIs服用情况。

三、统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料呈正态分布者以 ±s 表示，非正态分布者以 M （ Q 1， Q 3）表示，分类变量以百分比表示。正态分布资料比较采用配对 t 检验或 χ 2检验，非正态分布资料比较采用Wilcoxon秩和检验， P <0.05为差异有统计学意义。

结果

1.分组及手术完成情况：最终纳入30例患者，每组15例，两组年龄、性别构成、体重指数（BMI）、烟酒不良嗜好、术前病程、食管裂孔疝大小、食管炎C级及D级占比等情况比较，差异均无统计学意义，详见表1。患者均顺利完成手术，无术中及术后迟发性出血、穿孔等并发症。

表1 两组难治性胃食管反流病患者术前基本情况比较

注：BMI为体重指数；GERD⁃Q为胃食管反流病问卷；LES为食管下括约肌；AET为酸暴露时间；1 mmHg=0.133 kPa

2.术后疗效：术后随访6~12个月，3例患者因无明显反流症状停用PPIs；18例患者反酸、烧心症状较术前明显好转，术后3个月即可减量PPIs或按需服用；5例患者仍需双倍剂量PPIs维持才能控制反流症状；4例患者术后6个月行腹腔镜下疝修补术及胃底折叠术。两组患者术后6个月GERD⁃Q评分、AET、DeMeester评分均较术前下降（ P <0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（ t =0.790， P =0.436； t =0.093， P =0.926； t =1.278， P =0.212）。两组患者手术前后LES压力及食管炎C、D级占比无明显变化（ P >0.05），详见表2、图2。术后3周起，3/4周黏膜切除组出现6例食管狭窄，而2/3周黏膜切除组仅有1例食管狭窄，予2~4次内镜下球囊扩张后胃镜均能正常通过狭窄段（ χ 2=4.658， P =0.021）。

表2 两组难治性胃食管反流病患者术后效果比较

注：GERD⁃Q为胃食管反流病问卷；LES为食管下括约肌；AET为酸暴露时间；1 mmHg=0.133 kPa；a指与2/3周黏膜切除组术后6个月比较， P >0.05

图2　改良抗反流黏膜切除术前后食管炎情况　2A：术前反流性食管炎LA⁃C级；2B：术后食管炎症较前消退LA⁃B级

讨论

食管下括约肌和膈肌脚产生的压力、膈食管韧带、食管与胃轴之间的锐角（His角）共同构成了完整的胃食管交界处的抗反流屏障结构。滑动型食管裂孔疝患者由于膈肌食管裂孔扩大，膈食管韧带松弛，随着腹内压的增高腹段食管、贲门甚至部分近端胃经食管裂孔进入胸腔引起抗反流屏障结构的破坏，导致并加重食管炎，Barrett食管及食管腺癌发生率也随之增加。

ARMS通过切除贲门周围黏膜，利用创面瘢痕纤维化收缩，修复抗反流瓣阀的紧密性，达到抗反流的目的。ARMS虽未得到指南推荐，但在国内外临床研究中已得到证实对伴有滑动型食管裂孔疝≤3 cm的GERD患者有确切疗效，且创伤小，操作简便易行。对于裂孔疝>3 cm的患者，一般选择腹腔镜下裂孔疝修补加胃底折叠术；对于不能耐受手术或经济原因拒绝外科手术的患者，ARMS如不能恢复膈肌脚与LES的解剖与功能，是否仍能起到减轻反流症状、减少PPI用量的效果，未见报道。因此本研究选择裂孔疝3~5 cm的患者行改良的ARMS，即参照传统ARMS抗反流机制，更简易且精准控制黏膜切除范围，把黏膜切除范围覆盖整个疝囊的2/3周或3/4周、采用Precutting EMR手术方式，探索该术式在伴有中度食管裂孔疝的rGERD的应用价值。

在食管裂孔疝>3 cm时，LES与膈肌脚分离，当腹内压增高时，两者缺乏协调作用，且下食管括约肌疝入胸腔处于负压，His角变钝甚至处于拉直状态，导致LES腔内压力下降，抗反流屏障功能破坏，而ARMS手术并不能恢复正常解剖状态下的胃食管交界处高压带，这与本研究结果一致，两组患者术后LES压力较术前无明显差异，均远低于正常人群。

本研究30例患者中术后随访有3例患者能停用PPIs，18例患者反酸、烧心症状较术前明显好转，可减量PPI或按需服用，但临床结果要弱于国外研究食管裂孔疝<2 cm的rGERD患者行ARMS的效果：33例患者ARMS术后6个月有21例患者能停用PPIs，3例患者能减量PPIs。两组患者术后DeMeester评分及AET低于术前，考虑与术后疝囊部位创面愈合，瘢痕组织收缩，减少胃食管连接处横截面的面积，缩小胃食管连接处开口，使液体反流减少；同样因术后疝囊体积减小，反流发生时滞留在疝囊内的酸性物质减少，可减少酸反流及减轻反流症状。Lottrup等应用功能性腔内成像探针技术（Endo Flip）证实食管裂孔疝患者胃食管连接处扩张性明显增加。

而Yoo等同样应用EndoFlip技术发现，在rGERD患者行ARMS后胃食管连接处的扩张性较术前降低，AET相应地减少。在本研究中术后DeMeester评分及AET较术前降低亦与术后患者胃食管连接处扩张性下降有关，相应地术后GERD⁃Q评分较术前下降。同时Weijenborg等发现ARMS术后能增强食管蠕动强度，缩短食管酸清除时间，减少反流物对食管黏膜的侵袭。虽然在本研究中手术前后食管炎C、D级占比无明显变化，但两组术后均已有下降趋势，增加样本量可能会显示出差异。

多项研究表明，黏膜环周缺损范围是食管ESD术后狭窄的独立危险因素，内镜切除后黏膜缺损超过食管周径3/4时，术后狭窄率达80%~100%。但ARMS术中切除黏膜的范围与术后的抗反流效果及狭窄并发症之间关系尚未确认。

Patil等在62例rGERD患者行2/3周黏膜切除的ARMS，术后2个月即有55例患者反流症状改善而停用或减量PPIs；日本昭和大学医院消化病中心研究发现，在95例ARMS手术施行半月形黏膜切除时，仍有14.4%的患者出现狭窄，而手术改良后采用保留贲门小弯、大弯侧黏膜，仅切除前壁、后壁的蝴蝶状黏膜切除，反流症状减轻且未再狭窄；而贺德志等研究发现切除2/3~3/4周黏膜时抗反流效果较好而无狭窄发生，且切除3/4周黏膜时抗反流效果更佳。但在本研究中，切除3/4周黏膜组与切除2/3周黏膜组相比，术后Demeester评分及AET无差异，客观的食管炎愈合情况及主观GERD⁃Q评分均无未显示优势，但切除3/4周黏膜组狭窄的发生率远高于切除2/3周黏膜组（40.0%比6.67%），因此我们建议2/3周黏膜的切除范围是适宜的。

综上所述，改良ARMS能减少伴有3~5 cm食管裂孔疝的rGERD患者的酸反流，缓解反流症状，可以作为除外科腹腔镜下疝修补术及胃底折叠术外的另一种选择，特别是不能耐受外科手术或拒绝行外科手术的患者，2/3周黏膜切除范围能减少术后狭窄的发生且不影响疗效。但是如何确定恰当的黏膜切除范围达到最佳的临床效果以及术后长期疗效尚需进一步多中心研究，并且改良ARMS对于合并>5 cm的重度食管裂孔疝的rGERD患者是否仍有价值需进一步探讨。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明

陈磊、朱振、王璐：实施研究、分析数据、撰写论文；朱海杭、倪修凡：采集数据、统计分析；高苏俊：研究指导、撰写论文

参考文献略

DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20220413-00398

收稿日期 2022-04-13 本文编辑 周昊

引用本文：陈磊, 朱振, 王璐, 等. 改良抗反流黏膜切除术治疗难治性胃食管反流病伴中度食管裂孔疝的可行性研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2023, 40(2): 126-130. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220413-00398.