病例资料：
患者男性，61岁，因“肾移植术后14年，反复咳嗽咳痰17个月”于2013年8月30日入院。入院前血常规：红细胞计数2.51×109/L，血红蛋白浓度76g/L，血小板计数55×109/L。
入院后根据病情变化先后予以素比伏抗病毒、保肝、调节电解质平衡、规律血液透析治疗，补充白蛋白、冷沉淀、血小板及输红细胞血液，肝素抗凝以及克倍宁、舒普深、米开民、万古霉素等抗感染，多索茶碱解除支气管痉挛、气道雾化、兰苏化痰等治疗。
2013年9月29日晨6:00该患者出现血便，为暗红色鲜血便，量约400ml，生命体征较平稳，考虑患者下消化道出血，立即停止连续性血液净化治疗，并予输注400ml红细胞悬液以及万汶针扩容、输注冷沉淀6U、凝血酶原*干粉冻**8000U以及微泵注入鱼精蛋白50mg止血并中和肝素。予凝血酶原*干粉冻**12000U肠内注射局部止血，去甲肾上腺素8mg维持血压。基本止血血压回升后，调整血管活*药性**物用量，静脉滴注止血芳酸、邦亭针、思他宁等药物止血治疗。
第1次肠系膜下动脉造影未见异常
次日早晨患者便血约2000ml，暗红色，内含血凝块。
急查血常规：红细胞计数2.07×109/L，血红蛋白浓度65/L，血小板计数35×109/L。继续输注红细胞悬液及血浆纠正血容量，输注血小板、冷沉淀及纤维蛋白原，纠正患者凝血功能障碍，静脉滴注止血药物。
下午再次出现血便350ml，考虑患者存在活动性出血，床旁急诊肠镜所见：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠以及升结肠内均有血液，但未见明显出血点及肠壁黏膜糜烂破溃，提示患者出血在结肠以上部位。
即行床旁胃镜检查但胃内未见出血；夜间再次便血，量约500ml，遂行急诊造影检查，术中行肠系膜上动脉及胃十二指动脉造影，因患者配合差，图像欠佳，但反复造影观察未见明显出血点，另行肠系膜下动脉造影，未见异常，导管留置于肠系膜上动脉行垂体后叶素（剂量0.9U/h）持续灌注。
次日早晨再次便血而再行急诊造影检查，肝动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉造影未见明显异常，肠系膜下动脉造影显示直肠末端（肛门口）肠腔内造影剂外溢（此次造影覆盖的范围至肛门以下，回放前日的造影见肠系膜下动脉造影时覆盖范围不足，虽当时造影剂外溢更明显，但因观察重点在小肠而误以为是肠腔气体伪影），微导管超选直肠上动脉，用300～500μm明胶海绵颗粒栓塞后血流明显缓慢。
第2次肠系膜下动脉造影示直肠末端（肛门口）肠腔内造影剂外溢
栓塞后患者未再出现血便，次日复查血常规：红细胞计数2.60×109/L，血红蛋白浓度79g/L，血小板计数34×109/L。10d后复查血红蛋白浓度111g/L。
讨论
本例患者出现血便后急诊床旁胃镜、肠镜均未发现出血部位，第一次造影检查因多种因素干扰虽然行肠系膜下动脉造影，并未发现出血点。第二次造影检查明确出血点用明胶海绵颗粒栓塞治疗后，未再出现血便，血红蛋白浓度逐渐升高。
从本例治疗给临床医师的启示是：（1）造影应覆盖消化道所有部位，不能遗漏或受外界因素干扰；（2）胃镜和肠镜虽可查找出血的原因，但在急诊情况下无肠道清洁处理、大量出血的情况下可能掩盖出血部位，本例因出血部位低，虽急行床旁胃镜、肠镜检查，但均未发现出血点；（3）栓塞治疗虽不是治疗内痔的常用手段，但在特殊情况下也可应用。
本例患者治疗后随访未出现肠坏死、穿孔等并发症，再次说明了栓塞治疗内痔出血是安全、有效的，尤其适合已经胃镜、肠镜排除不明原因的消化道出血，有外科禁忌证以及基础疾病复杂的患者。