前几天，在门诊上遇到一位三十几岁的女性患者，比较突出的是，这位女生胖的比较厉害，目测身高大概160厘米，但体重可能要在90公斤以上，令家属更加困扰的是，患者在最近半年内月经不规律，最近2个月已经完全没有了。患者是未婚，也没有*生活性**史，而且，家属也带其去医院检查过，排除妊娠的可能。
追问患者病史，得知，患者是4年前被诊断为精神分裂症，当时表现多疑、恐惧，思维内容极其紊乱，一直服用利培酮治疗，治疗初期，最大量时服用6mg/日，近2年，在家服用3mg/日。虽然目前精神症状控制较好，但每天睡眠过多，近2年来体重增加明显，最近又出现了停经。
其实，这是利培酮治疗时比较容易出现的一类副反应，我们称之为抗精神病药所致的高泌乳素血症。正常来讲，服用抗精神病药物的女性患者，发生该副反应的概率约为90%（其中年龄 31～45岁女性患者出现比例最大），不仅仅发生在女性，男性发生概率约为70%。
通过检验学分析，提示催乳素水平高于正常值（通常女性催乳素水平＞25ug，男性＞20 ug)。临床症状可出现月经稀少甚至停经（如果连续3个月无月经则称之为闭经），除此还有乳房泌乳、胀痛，对于已婚女性可出现*生活性**疼痛，不孕；男性则容易出现乳腺的异常发育，长时间的催乳素增高还会导致骨质疏松以及心血管疾病的患病增高，也有研究显示泌乳素水平升高是乳腺癌的危险因素之一。
为什么精神病人出现高泌乳素血症的概率更高？
主要原因有二：
- 泌乳素属于应激激素，应激状态下（如紧张状态下、睡眠障碍下），均会分泌增加。而我们知道，精神病人，本身情绪容易出现波动，而且，睡眠节律易紊乱，所以，出现催乳素增高的概率更高。
- 泌乳素的释放由下丘脑调节，下丘脑分泌多巴胺，而多巴胺具有抑制催乳素分泌的作用。读到这里似乎思路已经清晰：我们熟知的大多数抗精神病药都是通过阻断多巴胺（尤其是多巴胺D2受体）发挥作用的，也就是说，大多数的抗精神病药阻断多巴胺，那么也就间接削弱了对催乳分泌的抑制，从而导致了催乳素的增高。在传统的抗精神病药中，氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等，由于具有强烈的多巴胺D2受体阻断作用而导致高泌乳素血症出现概率更高。
第二代抗精神病药（又叫非典型抗精神病药）由于同时能够对5-HT有阻断作用，这其中一部分由于阻断了5-HT1A受体而加重了高泌乳素血症的产生，一部分由于阻断了5-HT2A受体，从而减轻了传统药物对D2受体的完全拮抗，所以，部分药物对催乳素的影响相对减轻。目前的研究分析证实：第二代抗精神病药中，以氨磺必利、利培酮和帕利哌酮引发高泌乳素血症的风险最高，奥氮平和喹硫平居中，阿立哌唑、氯氮平则很少引起催乳素水平升高。
产生差异的原因主要是：
- 氯氮平、奥氮平、喹硫平与多巴胺受体结合时间短暂，尤其氯氮平具有快速解离的特点；
- 氨磺必利、利培酮通过血脑屏障率低，但可通过外周，直接作用于脑垂体，从而引起催乳素增高。
如何应对或者减少高催乳素血症发生？
一. 仔细分析，评估催乳素水平增高是在服用该抗精神病药物之前还是之后，与所服药物之间的剂量有无明显关系。这么做的目的是排除躯体疾病（如垂体瘤），以免误诊造成严重后果。通常来讲，垂体瘤所致的催乳素增高会更加明显。
二. 定期监测催乳素水平，尤其在应用上述我们所说的高风险药物时，要更加注意。当催乳素水平轻度增高，且没有临床症状出现时，可以通过减少药量的方式来缓解，当然，减量的前提是患者精神状态恢复良好且已度过急性期。
三. 当催乳素水平增高较明显，且已经出现闭经、泌乳等临床症状时，可考虑以下2种方案：
- 更换药物，也就是更换风险更小的药物，如氯氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等。当然，换药仍然存在着精神症状复发的风险，这就需要我们综合分析权衡，这时与家属的充分沟通尤为重要；
- 增加多巴胺激动剂，目的是利用多巴胺对催乳的抑制作用，减少催乳素的分泌。多巴胺激动剂如溴隐亭，此方案为治疗高泌乳素血症的一线治疗方案，但对于抗精神病药所致高泌乳素血症，一味的激动可能导致原精神症状复发或加重。
四. 合并阿立哌唑治疗：阿立哌唑具有多巴胺部分拮抗以及对5-HT1A受体的激动作用，所以理论上，具有降低泌乳素水平的作用，尤其对于那些存在换药后复发风险的患者。但是，此联合方案中，建议阿立哌唑的用量维持在5-10mg/日，有研究发现，随着阿立哌唑的增加，催乳素水平下降并不明显，相反，又增加*坐静**不能、嗜睡等不良反应，降低了患者服药的依从性。
五. 合并二甲双胍治疗：有研究证实，二甲双胍（2550-3000mg/日）能够降低泌乳素水平，同时改善停经、泌乳等症状，但需要相关专业医生指导用药，以免为躯体带来其他不良影响。
六. 激素替代治疗：此方法适用于上述治疗方案无效或出现较严重的高泌乳素症状时，如女性可通过补充雌激素来建立人工月经。
总结
不同的抗精神病药物可能带来不同的副作用，没有一种药物是对人体百分百有益的，所以，我们要根据每一位患者的具体情况，进行特异性分析，尽可能选择单一用药，及时调整药量，从而将对患者带来的伤害降至最低。
参考文献：
1.陈晓慧，刘小俊《抗精神病药物所致 高泌乳素血症的用药研究》；
2.陶晶 李清伟《抗精神病药物所致高泌乳素血症相关研究进展》；
3.胡怡，王琪珠，黄朝红，陆香秀，鲍天昊《不同剂量阿立哌唑对首发精神分裂症女性患者服用抗精神病药物致高泌乳素血症的治疗》。