·论著·

经口内镜下肌切开术治疗60岁以上患者原发性贲门失弛缓症的单中心研究

A single‑center research of peroral endoscopic myotomy for primary achalasia in patients over 60 years old

赵鑫 柴宁莉 吴庆珍 杜润香 叶璐 李笑 李惠凯 翟亚奇 令狐恩强

解放军总医院第一医学中心消化内科医学部，北京 100853

通信作者：令狐恩强，Email：linghuenqiang@vip.sina.com

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种食管运动障碍性疾病，以食管蠕动减弱和下食管括约肌松弛功能减退为特征。患者通常出现吞咽困难进行性加重、胸痛、反流和体重下降，严重影响生活质量。AC诊断依靠上消化道造影、CT、高分辨率食管测压（high resolution manometry，HRM）、内镜等，随着HRM的广泛应用，其已成为诊断AC的金标准。治疗方法包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗。近年来，随着内镜技术的发展，经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）在全球较为广泛地应用于成年AC的治疗，短期内POEM治疗AC有较高的症状缓解率，较低的并发症发生率，可行性和安全性均较高，且创伤小，恢复快。但POEM在老年患者中应用较少，且随着我国人口老龄化，POEM对老年贲门失弛缓症的治疗效果逐渐成为研究热点。本文的研究目的是评估POEM治疗60岁以上AC患者的有效性及安全性。

资料与方法

一、基础资料

回顾性分析2010年11月—2019年9月确诊为AC并经解放军总医院第一医学中心行POEM的292例患者资料（146例≥60岁的老年组患者和146例18~59岁的成年组患者）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）根据临床症状、上消化道造影、食管测压、胃镜诊断确诊为AC，临床症状明显影响患者生活质量，Eckardt症状评分≥4分；（3）患者同意接受POEM治疗。排除标准：（1）不能接受全身麻醉及手术风险；（2）严重的心肺疾病或凝血障碍。患者均于术前书面签署知情同意书，并被告知手术可能发生的不良事件和其他可能的治疗方案。

二、操作方法

1.手术器械：日本Olympus 260主机、GIF‑Q260J胃镜，德国ERBE ICC200主机，三角刀（KD‑640L，日本Olympus），内镜下注射针（INJ1‑A1，德国medwork），金属止血夹（HX‑600‑135，日本Olympus；Resolution Clip，美国Boston Scientific），日本Olympus FD‑410LR一次性高频止血钳、透明帽等。

2.操作步骤：所有患者术前禁食24~48 h，禁水4~6 h。麻醉前例行食管腔内食物残渣清理术，后行气管插管静脉全麻，呼吸机辅助呼吸，麻醉成功后取仰卧右肩抬高位。术中全程使用CO2气体。术式包括短隧道POEM与渐进式全层POEM，在此详细描述渐进式全层POEM：于食管胃结合部以上10~12 cm食管后壁黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液，三角刀“倒T型开口”切开黏膜，黏膜下稍作分离，内镜进入黏膜下，建立黏膜下隧道，远端至贲门下2 cm；肌层切开使用渐进全层切开方式，直至跨越贲门至隧道尽头，隧道内充分止血，确认没有活动性出血后，金属夹由肛侧至口侧依次夹闭隧道入口（图1）。术中监测胸腹腔是否有明显积气，必要时给予穿刺排气。

图1 经口内镜下肌切开术操作步骤 1A：食管后壁黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素混合液；1B：三角刀T字形切开黏膜；1C：黏膜下隧道建立完成；1D：纵行切开环形肌层；1E：渐进式切开固有肌层全层；1F：金属夹封闭隧道入口

3.术后处理：术后给予静脉营养支持，予质子泵*制剂抑**（proton pump inhibitors， PPI）抑酸、抗生素抗感染治疗，密切观察患者有无出血、发热、皮下气肿、气胸、气腹和胸腔积液等并发症发生，出院后口服PPI及胃黏膜保护剂4~8周。

4.饮食控制：术后禁食水3 d后，流质饮食1 d，然后进行软性饮食，在术后1月恢复常规饮食。POEM术后饮食注意事项：（1）食用干性食物时可交替饮水，有助于食物顺利通过食管胃结合处；（2）饭后散步10~30 min，减少食物、酸的反流；（3）睡前至少4 h内不再进食，减少食物、酸的反流；（4）饮食避免辣椒、海鲜和酒，减少刺激性食物的影响［7］。

三、观察指标

对患者基本资料、手术资料和随访资料进行统计观察。基本资料包括：HRM检测食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力，HRM测压具体分型为ChicagoⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型和其他（包括既往已行治疗后的改变和导管难以插入胃从而未测定等）；定时食管钡剂造影检测食管最大直径；AC的内镜下分型使用Ling分型；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级评估患者身体情况，既往接受的治疗包括腹腔镜下Heller肌切开术、球囊扩张术、探条扩张、肉毒素注射、球囊扩张+肉毒素注射、金属支架、POEM。手术资料包括：手术时长，黏膜下隧道长度，肌切开长度，钛夹使用数。手术相关并发症包括：出血，黏膜损伤、穿孔，胸腔积液，钛夹脱落，感染，气体相关并发症。术后通过电话随访的方式获得患者Eckardt评分和GerdQ评分，术后Eckardt评分≤3分提示临床治疗成功，GerdQ评分表评估患者术后反流症状情况，GerdQ≥8分提示可能存在反流症状，胃食管反流病由术后24 h pH监测，反流性食管炎由术后胃镜监测。未至门诊复诊且未能成功进行电话随访者归为失访人员。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料符合正态分布用± s 表示，比较采用 t 检验，符合偏态分布用 M （范围）表示，比较采用秩和检验。计数资料用频数（%）表示，比较采用卡方检验， P <0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者基础资料

本研究共纳入146例年龄≥60岁老年组患者和146例18~59岁成年组患者，基础资料见表1。老年组中位年龄65岁，成年组中位年龄42.5岁；2组患者的病程与ASA分级差异均有统计学意义（ P <0.05）；2组患者在性别、Ling分型、HRM诊断分型与既往接受治疗情况方面差异均无统计学意义（ P >0.05）。

表1 老年组和成年组贲门失弛缓症患者基本资料比较

注：ASA指美国麻醉医师协会；HRM指食管高分辨率测压

二、手术资料

患者均成功完成POEM，老年组肌层切开总长度（7.09±2.49）cm，成年组肌层切开总长度（7.12±2.24）cm，2组肌层切开总长度差异无统计学意义（ P >0.05）。2组的手术时长、黏膜下隧道长度与钛夹使用数差异无统计学意义（ P >0.05），具体结果见表2。

表2 老年组和成年组贲门失弛缓症患者手术信息比较

三、并发症情况

老年组共26例（17.81%）患者出现并发症（部分患者为多发），其中8例（5.48%）出现气体相关并发症，表现为少量皮下气肿及少量气腹、气胸，未予特殊处理后自行缓解；13例（8.90%）出现黏膜破损，表现为黏膜穿孔及损伤，予组织胶或钛夹修复；1例（0.68%）出现术中出血，予止血钳电凝止血；4例（2.74%）出现术后发热，予吲哚美欣栓降温及抗感染治疗后体温恢复正常，其中2例因胸腔感染引起；1例（0.68%）发生钛夹脱落，重新进行钛夹封闭；其他并发症包括反酸烧心、食管痉挛及胸闷等，均未行特殊处理，后自行缓解。成年组共21例（14.38%）患者出现并发症，其中1例（0.68%）发生迟发性出血，立即行内镜下止血治疗。2组患者手术相关并发症发生率差异无统计学意义（ P> 0.05），具体结果见表3。老年组与成年组患者术后住院时间方面差异无统计学意义［（12.61±9.69）d比（11.00±4.43）d， t =1.825， P >0.05］。

表3 老年组和成年组贲门失弛缓症患者术后相关并发症情况比较[例（%）]

四、随访情况结果

所有患者术后随访时间3～93个月，老年组37例（25.34%）患者术后失访，随访的109例患者中，临床成功（Eckardt 评分≤3分）率96.33%（105/109）。Eckardt评分术前为（6.55±2.25）分，术后（1.13±1.32）分，差异有统计学意义（ P <0.001）；20例患者完整收集手术前后食管动力测压资料，术前与术后相比差异有统计学意义［（28.93±14.61）mmHg比（14.58±7.15）mmHg， t =3.947， P <0.05］；12例患者完整收集手术前后食管最大直径，术前与术后相比差异无统计学意义［（60.09±63.66）mm比（32.23±13.96）mm， t =1.481， P >0.05］。食管反流症状发生率（GerdQ评分≥8分）为15.60%（17/109）；术后行24 h pH监测17例，其中7例（41.18%）提示患有胃食管反流病；术后复查胃镜30例，13例（43.33%）诊断为反流性食管炎。

成年组53例（36.30%）失访，临床成功率96.77%（90/93），Eckardt评分术前为（6.93±2.55）分，术后（1.13±1.06）分，差异有统计学意义（ P <0.001）；28例患者完整收集手术前后食管动力测压资料，术前与术后相比差异有统计学意义［（34.88±15.52）mmHg比（14.84±8.20）mmHg， t =6.039， P <0.05］；4例患者完整收集手术前后食管最大直径，术前与术后相比差异无统计学意义［（44.52±19.36）mm比（30.36±20.69）mm， t =0.225， P > 0.05］。食管反流症状发生率16.13%（15/93）；术后行24 h pH监测25例，其中13例（52.00%）提示患有胃食管反流病，术后复查胃镜33例，17例（51.52%）诊断为反流性食管炎。

2组患者术后临床成功率、术后LES压力、食管最大直径与反流性食管炎的发生方面均无显著差异。具体结果见表4。

讨论

AC是一种与肌间神经丛内的神经节细胞减少有关的特发性食管运动障碍。Boeckxstaens等研究发现老年人更容易发病，这可能与年龄增大相关的神经元退化和失去神经元的控制有关。Gennaro等报道每年老年患者（≥60岁）发病率是年轻患者（<60岁）的1.85倍。有研究发现吞咽困难是老年患者的主要症状，但老年患者胸痛症状比较少见，老年患者症状表现与持续时间低于年轻人，可能因为老年人对症状的感知减弱。

表4 老年组和成年组贲门失弛缓症患者术后随访情况比较

注：LES指食管下段括约肌；a老年组20例患者，成年组28例患者；b老年组12例患者，成年组4例患者；c术后行24 h pH监测，老年组17例患者，成年组25例患者；d术后复查胃镜，老年组30例患者，成年组33例患者

POEM属于超级微创手术，可在不改变解剖结构的基础上精准切除病变，切口小，创伤少，可以保护黏膜及减小对肌肉层的伤害，避免瘢痕、纤维化和对胃食管结合处周围组织的破坏。Li等报道，在一项纳入564名患者的研究中，经过49个月的中位随访后，术后1、2、3、4和5年临床成功率分别为94.2%、92.2%、91.1%、88.6%和87.1%。

POEM的临床结果与腹腔镜Heller肌切开术相当，内镜扩张和肉毒素注射治疗对于老年患者来说是安全有效的，但其维持时间较短，需要反复治疗。在2019年的一项研究中，对139名年龄≥65岁的患者与275名年龄<65岁的患者以1∶2的倾向性评分匹配去除混杂因素后，≥ 65岁患者的手术时间与<65岁患者相似，主要围手术期不良事件和住院时间也没有显著差异。老年患者5年临床成功率为92.94%，年轻患者为92.61%，说明POEM长期疗效令人满意。此外还有研究报道POEM对75岁甚至80岁以上的患者是一种安全有效的治疗方法。

本研究中2组患者手术前后Eckardt评分下降明显，差异有统计学意义（ P <0.05），对于手术前后LES压力，虽然差异有统计学意义，但由于成年组样本量太小，还需进一步多中心、大样本的研究来证实。2组患者手术前后食管最大直径长度虽然下降明显，但无统计学意义（ P >0.05），可能与患者术后复查钡餐造影消极从而导致完整收集手术前后的资料较少有关。本次研究发现老年组患者症状持续时间明显较成年组长，考虑为老年人对症状的感知减弱所致，此外，老年患者的ASA分级中Ⅲ级患者明显高于成年患者，这与先前报道的相似。老年组患者与成年组患者在术后操作时间、术后住院时间与不良反应事件发生方面无显著差异（ P >0.05），说明老年患者未增加手术难度，且对于老年患者而言，POEM是一种安全的治疗选择。老年组和成年组术后反流性食管炎发生率分别为43.33%和51.52%，差异无统计学意义（ P >0.05），但发生率如此高的原因考虑是由于本研究为回顾性研究，术后行24 h pH监测与胃镜的患者多为出现酸反流症状后才来医院就诊，而无酸反流的患者则未行检查，因此偏倚较大，后续可行前瞻性研究明确术后酸反流发生情况并评估术后胃食管反流病治疗方式疗效。在随访过程中，有少数患者在大口咀嚼、气温改变、情绪激动或进食刺激性食物时仍有轻度吞咽困难症状，进食时需喝水顺服，但较术前症状明显改善，生活质量得到明显提高。本研究术式包括短隧道POEM与渐进式全层POEM，其中由令狐恩强教授创建的短隧道POEM适用于Ling Ⅱc型AC患者。对于乙状结肠型AC患者和部分区域黏膜炎症严重、隧道黏膜破损患者，为了减少手术不良事件，适当减少食管肌切开长度。

本研究存在以下不足，第一，选择偏倚，患者大多居住于北方，可能有饮食、生活习惯的影响，无法代表所有中国人群；第二，本研究术后胃食管反流情况按照GerdQ评分进行评判，受患者主观意识影响，后续研究可以使用更为准确的24 h pH监测来诊断；第三，POEM由多名术者进行操作，且未排除学习曲线前期病例，实验结果有一定误差；第四，POEM对老年患者的疗效仍需进一步的多中心长期大样本随访研究。

本次研究发现POEM治疗老年AC患者（≥60岁）与成年AC患者疗效与安全性相当。若无明显禁忌，POEM对老年AC患者来说是一种安全有效的治疗技术。

作者贡献声明

赵鑫：数据采集与分析、论文撰写；柴宁莉：数据解释、技术支持；吴庆珍、杜润香、叶璐、李笑：数据采集；李惠凯、翟亚奇：质量监督；令狐恩强：研究设计、论文审阅

参考文献略

DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20220126-00708

收稿日期 2022-01-26 本文编辑 许文立 唐涌进

引用本文：赵鑫, 柴宁莉, 吴庆珍, 等. 经口内镜下肌切开术治疗60岁以上患者原发性贲门失弛缓症的单中心研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2023, 40(2): 98-103. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220126-00708.