指南太长，不如先看看这个！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
前言
1999年，中国发表第一部《医院获得性肺炎诊断和治疗指南：草案》，然而“指南草案”与指南是不同的，所以，2018年发表的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南：2018年版》，才算是真正的指南，所以就成了第一部！
指南内容太多，没时间细细研究的话，先看看这些精华！
1
定义
医院获得性肺炎：患者住院期间没有接受 有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48小时后新发生的肺炎。
那么就尴尬了，一般的肺炎不是传染病，他们的潜伏期是多久，你知道吗？
傻了吧，不知道！不要捉急，我也不知道！我们一起傻眼。
金葡菌食物中毒起病迅猛，潜伏期非常短，一般1~5小时。有小伙伴就不乐意了，这不是肺炎指南么，你扯食物中毒干嘛？你以为我想啊，查不到金葡菌肺炎的潜伏期啊！
潜伏期：支原体肺炎大约2~3周，SARS（非典）2~10天，高致病性禽流感1~7天，肺孢子菌肺炎一般2周；哈哈，隐球菌病潜伏期数周至数年；其他的查不到，抱歉。
呼吸机相关性肺炎：气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后后发生的肺炎；机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。注意是有创通气。
呼吸机相关性肺炎，是不是医院获得性肺炎？肯定是啊！
那为什么还要把他们父子拆散？
呼吸机相关性肺炎，是医院获得性肺炎的特殊类型，因为太特殊，病原分布、治疗、预防等方面差异较多，所以干脆把它分开来探讨、研究，就是特 殊到要单独列开来讲。你可以自治，你可以是特别行政区，但是，必须承认一个中国原则。
2
流行病学
医院获得性下呼吸道感染发生率大约1.76~1.94%，呼吸内科普通病房医院获得性肺炎发生率大约0.9%，呼吸ICU则高达15.3%。
3
高危因素
注意：
■ 运用抑酸胃药，比如奥美拉唑等，是危险因素。
■ 留置胃管也是！留置胃管可以减少误吸，但是，还是增加肺炎风险。
■ 电解质紊乱也是危险因素，这个有点出乎意料。
4
病原谱
■ 这个病原谱只是参考，然而，没有更好的参考，除非当地有流行病学资料。
■ 四大恶人
金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
■ 三个小弟
大肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。
5
诊断
没有金标准，只有临床诊断。
■ 诊断标准
在影像学出现新的浸润、实变或磨玻璃影的前提下，满足2种，即可诊断。
体温>38度。
脓痰。
白细胞升高或者降低。
■ 病原学判断注意
1.纤支镜等侵入性方法取得的痰培养，与咳痰等非侵入性方法取得的标本相比，对判断预后没有优势。
2.机械通气的患者很容易出现不动杆菌属、假单胞菌属、念珠菌属等定植，培养到不要轻易判断为致病菌。
3.尿里面的查肺炎链球菌、军团菌等抗原，特异性好。
4.血清隐球菌荚膜多糖抗原，特异性好。
6
抗生素治疗
■ 治疗的前提，判断患者有没有耐药菌感染的风险！
是不是有点复杂，记不住？
多重耐药菌感染风险的精华就是三点：
1.近3个月用过抗生素。所以，抗生素尽量少用。
2.住院，反复住、或者长期住。
3.免疫力低下或者受损。
■ 医院获得性肺炎初始经验治疗
多重耐药菌感染风险低：单药治疗。
多重耐药菌感染风险高：单药治疗，或者联合。特别注意铜绿假单胞菌感染，常需要覆盖。警惕耐药金葡菌。
危重患者：联合治疗。建议覆盖铜绿假单胞菌感染，警惕耐药金葡菌、不动杆菌等。
■ 呼吸机相关性肺炎初始经验治疗
多重耐药菌感染风险低：单药治疗，或者联合。常需要覆盖铜绿假单胞菌。
多重耐药菌感染风险高：联合治疗。常需要覆盖铜绿假单胞菌，警惕耐药金葡菌、不动杆菌等。
痰培养到一个细菌，到底是定植还是感染？
以前一个湘雅医科大学的一个大神在某次学术会议上说：要非常准确的判断，很难，因为这是医学界的哥德巴赫猜想！我同意。
■ 用药注意事项、有趣事项
①重症患者，万古霉素要给负荷剂量，25~30mg/kg。然而，很多说明书没有这个用法。
②痰培养到耐万古霉素肠球菌（VRE），常是定植或者污染。
③美罗培南可以2g q8h，建议持续静脉用药3小时以上。还可以装酷，例如：厄他培南+美罗培南，联合抗感染，但是一般不要这样，证据少。
④哌拉西林他唑巴坦，可以4.5g q6h，建议持续静脉用药3小时以上。
⑤疗程一般7天以上。初始治疗无效、病情危重、多重耐药菌感染、肺脓肿、坏死性肺炎等，据病情延长疗程。
⑥多重耐药的肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，可以雾化吸入抗生素，比如多粘菌素、阿米卡星、妥布霉素。但是，指南没写是针剂雾化，还是专门的雾化液，所以，慎重。
7
其他治疗
■ 呼吸机治疗
尽可能使用无创呼吸机。无创不行，就改有创。
假如氧合指数<150，或者排痰困难，或者休克等，或者多器官功能衰竭，建议直接有创。
■ 对症治疗
①需要大量输注晶体液时，可酌情补充白蛋白。
②建议血糖控制在10 mmol/L以下。
③一般不建议预防应激性溃疡。
④休克的患者可考虑使用激素，不要常规运用。
⑤尽早肠内营养。肠内营养7~10天不能满足患者需要（不足目标的60%），则静脉补充营养。
⑥免疫球蛋白、胸腺肽可能有用，酌情用。人免疫球蛋白建议每天0.5~1g/kg。这个是什么意思？
一般的患者60kg，一天就是60克免疫球蛋白。一瓶免疫球蛋白2.5克，大约600元，60克大约15000元。
指南没有说免疫球蛋白用几天，知道为什么了吧？
一天大约1万5千元，孙悟空的金箍棒才重1万3千5百斤。免疫球蛋白用几天，不是医生要操心的事情。郑智化的一首成名曲《我的口袋，才有33块》，像这样就不要住五星级酒店了。钱花不完的，现在可以唱：该出手时就出手啊，把免疫球蛋白都买光啊！
反正我是用不起！我以前租房子，1年才15000，一天的一个药，够我一年房租了。你们聊，我走了。
8
预防
■ 吃好睡好
指南的原话是“合理喂食”。半卧位，床头抬高30~45度。
■ 注意卫生
氯己定漱口。
■ 增强体质
积极治疗基础疾病。
■ 综合处理
内容太枯燥，有兴趣的可以看看原文。比如，有钱可以用镀银气管导管。
感悟：
这部指南总体还不错，也有新意，废话不算多（抱歉，我又调皮了，现在是晚上23:39分，有点累了）。
但是，西游记：方向在西天，路在脚下！
什么意思？
就是指南给了大体方向，具体操作还是需要基本功。比如痰培养到金葡菌，是不是就是金葡菌肺炎？这个需要综合考虑，需要经验，指南解决不了。
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