颈部脊髓损伤，
尤其是高位颈部脊髓损伤
会导致患者呼吸肌瘫痪，
往往需要气管插管、气管切开、
呼吸机辅助通气等治疗手段。
对于颈部脊髓损伤患者来说，
早期的呼吸道管理和康复训练极为重要，
妥善处理会大大降低
此类患者呼吸道并发症发生率，
缩短住院时间，减少住院花费。
以下总结梳理
中国康复研究中心北京博爱医院
呼吸与危重症医学科高连军主治医师
针对此类患者的相关呼吸康复救治经验，
供读者参考。
呼吸肌功能评估
颈部脊髓损伤，尤其是气管切开患者在进行呼吸康复训练之前需要对其呼吸功能进行评估。建议进行：气道评估、咳嗽能力评估（咳嗽功能评分和最大咳嗽峰流速）、呼吸肌肌力评估（最大吸气压、最大呼气压）、膈肌超声评估（膈肌移动度和膈肌增厚度）、肺功能评估（用力肺活量、最大自主通气量、残气量、肺总量、弥散功能等）、呼吸模式评估（胸腹式呼吸、是否有辅助呼吸肌参与等）、吞咽功能评估、呼吸睡眠暂停评估、心肺运动功能（有条件进行）等。
以上评估需要在专业医生的指导下，且需要患者配合才能完成。医生可根据以上综合评估结果来制定患者呼吸康复训练的最佳方案。
呼吸康复训练方案
1.强化呼吸道管理，改善气道廓清。重视气道管理，在及时排痰的基础上进行气道廓清。可以通过药物、咳痰机以及联合胸部物理治疗的方式，也可以在痰多及伴发肺部感染不能及时有效清除时应用气管镜进行精确快速的气道廓清。
2.重建呼吸模式，增强呼吸功能。颈部脊髓损伤后患者出现异常的呼吸模式－反常（矛盾）呼吸，这是因患者肋间肌和腹肌的瘫痪造成的。呼吸肌的功能障碍或气管切开会导致呼吸模式的改变。重建腹式呼吸，增加膈肌的活动度，提高呼吸效率，减少呼吸做功是增强呼吸功能的重要途径。
可以从以下几个方面进行锻炼：①通过声乐训练的方式来重建腹式呼吸为主的呼吸模式。很多患者呼吸的时候抬肩膀，气息提到胸廓，以胸式呼吸为主，这样的模式是很浅的呼吸，膈肌得不到充分活动，呼吸效率不高，而腹式呼吸可以逐步提高膈肌的控制力度，起到增强呼吸功能，提高呼吸效率的作用。②呼吸肌力量训练。呼吸肌力量增强训练包括很多形式，如吹呼吸训练球法、缩唇呼吸法、深呼吸法等。目前随着技术的进步有些仪器可以在精确测量最大吸气和呼气压力基础上给予准确的抗阻阈值进行呼吸训练，科学提高呼吸肌力量。③有效咳嗽训练。一次正确有效的咳嗽就是在开始时吸入一大口气,闭气1∽3秒，然后从腹肌处用力呼气。还可以在手法或者机械（咳痰机）辅助下进行咳嗽训练以增强咳嗽功能。④辅助神经电刺激训练。包括体外膈肌电刺激和神经电刺激仪，其原理为增加呼吸动力，可在专业医生指导下进行训练。
3.科学体位管理，减少并发症。尽量减少卧床时间，逐步抬高体位，可改善因迷走神经优势造成的直立性低血压症状。原则是要稳中求进，不可冒进。需佩戴合适的弹力袜和腹带，增加四肢血液回流，改善低血压症状；如果出现患者因突然直立体位造成的晕厥，可尽快放平身体，静待（约1~2分钟左右）患者恢复自主意识，并且要询问过程，避免再次发生晕厥。很多患者因此类原因而猝死，故在此过程中需要密切观察患者，切不可大意。另外，患者还需要进行瘫痪肢体的被动活动和按时翻身，减少压疮和静脉血栓的形成，及时观察皮肤和四肢肢体围度，必要时检查肢体血管彩超。
4.心理及营养调理，改善整体状态。要给予患者充分的热量、蛋白质及其他营养素的搭配，热量可按照30 卡/千克（理想体重）/日的目标供应，蛋白质按照1.2克/千克（理想体重）/日的目标供应。患者的心理障碍方面可以咨询心理健康专业人员，根据患者个人喜好进行干预调整，争取达到身心功能同步提高。
气管切开患者
呼吸康复训练注意事项
气管切开是高位颈部脊髓损伤患者和家属最为头疼的问题。临床研究证实早期气管切开可改善患者预后。部分因早期的无法脱机而进行气管切开的患者面临着如何拔除气管切开套管的问题。拔管的影响因素很多，部分患者可以在经过积极呼吸康复训练后成功拔除气管套管，部分患者因为年龄、并发症、损伤程度和损伤平面等因素而不能拔除气管套管。
早期气管切开患者在脱机后还无法达到拔管的条件，从手术医院重症监护病房转入康复医院或者综合医院重症康复科后，患者均应佩戴塑料气管套管。此时患者因为气管套管气囊的充盈状态而无法发声。入院后就需要评估患者气道通畅性、吞咽功能和分泌物清除情况，如果都无异常可间断松开气囊然后佩戴语音阀进行训练。在佩戴语音阀之前需要评估气道结构是否存在肉芽、是否气道狭窄等，要先进行塑料气管插管囊上分泌物的观察，如果安全放气没有异常，则可完全松开气囊佩戴语音阀。
这里需要特别提醒的是，切记语音阀的佩戴流程为：充分吸痰——松开气囊——佩戴语音阀。如果流程错误可能导致患者窒息，因此建议语音阀的佩戴流程在专业医务人员指导下完成。语音阀佩戴可进一步训练患者发音功能、吞咽功能和呼吸肌力量。在佩戴语音阀持续封堵超过8小时后，持续气囊放气观察48小时，患者如果无明显异常表现，可更换为金属套管并逐步增加堵管时间。
气管切开患者更换为金属管堵管后，可根据患者状态进行间断封堵。在经过气道情况、配合状态、咳嗽功能、呼吸肌的最大压力、绝对持续堵管时间等全面评估并顺利通过后，患者如无不适表现且能够在大部分时间（有效性80%，即10次咳嗽中有8次能咳至口中）将痰液咳嗽至口中时，可酌情拔除气管套管。
拔除气管套管后需持续关注72小时，患者无任何不适症状和肺部影像学异常表现则提示为拔管成功。此流程因涉及到多个相关专业的评估和测试，需要专业人员进行评定，建议以上流程在危重症病房内由专职医护人员完成。
来源丨中国残疾人杂志社