淋巴瘤作为一种血液系统常见的恶性肿瘤，严重威胁着患者的生命安全。近年来，淋巴瘤的发病率逐渐上升，给更多的患者和家庭带来了痛苦和折磨。近日， 高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院成人淋巴瘤科、淋巴瘤研究医疗组长郑培浩医生 根据大量临床诊治淋巴瘤的相关经验，为患者进行了详细解答，希望为大家带来更加规范的指导和帮助~
病例解答
【病例1】 患者男，63岁，中枢神经系统淋巴瘤。
咨询问题： 请医生帮忙看看这个病理是否准确？什么治疗方案最优？预后怎么样？移植受益怎样？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：根据患者的病理检查报告来看，双表达的弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断是明确的。在中枢神经系统淋巴瘤中，90%免疫表现都是弥漫大B细胞淋巴瘤。中枢弥漫大B细胞性淋巴瘤预后比外周弥漫大B细胞淋巴瘤预后更差，外周淋巴瘤化疗通常采用的R-CHOP方案难以进入到中枢。目前北京博仁医院中枢弥漫大B细胞性淋巴瘤常用的一线治疗方案是R-MT方案，也就是美罗华+大剂量甲氨蝶呤+替莫唑胺的一种方案，其中美罗华的剂量一定要用得大，比如用到800毫克到1克，这样才能进入中枢。不同医院使用的一线治疗方案也有所不同，如果一线的疗效不佳还可以进行二线治疗。
中枢弥漫大B细胞性淋巴瘤患者中，有60%-70%的基因表型为MCD型，这类患者应用BTK*制剂抑**的疗效很好，可以选择伊布替尼、泽布替尼等进行治疗。目前泽布替尼已经进入医保降价了，患者可以根据经济条件进行选择。
化疗后应通过PET核磁评估颅内病灶是否达到CR状态，如果是外地患者可以进行PET-CT，但PET-CT对颅内影像的评估稍差一些，也可以做增强核磁，但增强核磁无法评估SUV值。
所有中枢淋巴瘤患者达到CR状态后都建议进行自体移植。在治疗了5-6个疗程后就应该采集造血干细胞，为移植做准备。目前北京博仁医院已经拥有非常多高龄病例移植经验，63岁的年龄选择移植治疗问题不大，但双表达的预后会较一般患者更差些。北京博仁医院对于复发难治的高危患者，自体移植之后还可以加上CAR-T巩固治疗，达到更好的缓解，使中枢淋巴瘤达到治愈。但这一系列治疗过程花费较多、治疗难度较大，患者需要根据自身条件进行选择。另外对于缓解程度较好的患者，也可以在移植后联合伊布替尼和来那度胺靶向治疗，这样也能够增加缓解深度，尽量避免复发。
【病例2】患者女，34岁，弥漫大B细胞性淋巴瘤IV期A。
咨询问题：化疗期间病情又进展了，现在用什么方案？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：患者是扁桃体来源的弥漫大B细胞淋巴瘤，通常来说这类患者的预后较好，但这位患者存在预后不良的因素。病例中没有体现患者采取的是什么样的治疗，但对于一线R-CHOP治疗无效再次进展的患者，可以选择二线治疗方案，如GDP方案、DICE方案、R-GemOx方案等，二线方案同时可以尝试加用靶向药物。二线治疗方案通常建议打2个疗程，如果2个疗效后效果仍然不好，可以加CAR-T治疗。对于弥漫大B细胞性淋巴瘤，北京博仁医院通常选择BTK*制剂抑**或BCL-2*制剂抑**，这位患者是BCL-2阳性，因此可以选择维奈妥拉，同时还可以加用地西他滨和化疗。有条件的患者最好能够对穿刺组织做二代测序，更精准的指导靶向治疗。
对于部分仍然进展的患者，建议尽早选择CAR-T免疫治疗，目前北京博仁医院CD19、CD20、CD22靶点都可以做；CAR-T治疗达到缓解之后，后期还可以再做自体移植，或者自体移植加CAR-T治疗，争取达到更深的缓解。
【病例3】患者女，40岁，2014年初治小B滤泡，2019年7月病理滤泡局灶性转化大B转。转化后二线方案R-GDP一次无效，接着换成R2DICE三次，达到PR。因人吃不消入一个BTK组，用药9个月有新增，在2020年8月17日退组。2020年10月底开始服用泽布替尼一直到现在。2021年3月8日突然便血（之前无征兆），在南浔本地医院B超显示盲肠跟阑尾处有一个9.1×3.2×10的肿块。
咨询问题：请问郑主任，接下来该怎么办？如果明确病理后改用什么方案适合？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：滤泡淋巴瘤转为弥漫大B细胞淋巴瘤在临床上比较常见。这类疾病通常预后比较好，但特点是容易复发。这类疾病兼具滤泡淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤的特点，对化疗的敏感性较差，应用很多二线方案后仍然会出现进展。
对于这样的患者，最好的选择是进行CAR-T治疗。这位患者在CAR-T前，首先要应用靶向药物和化疗进行减瘤治疗。另外需要注意，患者已经有消化道出血的症状，在CAR-T治疗后有很高的消化道出血风险。
【病例4】患者女，58岁，弥漫大B细胞性淋巴瘤IV期。
咨询问题：请问主任，我这种情况需要做移植吗？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：患者提供的信息较少，根据提供的病理报告来看，BCL-2的表达特别高，很容易出现结外侵犯，容易转移到中枢，又是四期的淋巴瘤，考虑是否移植的要点是患者对化疗是否敏感。这位患者R-CHOP方案化疗2个疗程就已经达到CR了，6个疗程化疗后可以观察，不一定需要移植。如果是4个疗程还没有达到缓解的患者，说明对化疗不敏感，建议在5-6个疗程时采集造血干细胞准备移植。临床上大多数患者是需要移植的，移植前还需要看是否存在骨髓侵犯，如果骨髓有侵犯，需要化疗干净后才可以移植，否则很容易复发。
【病例5】患者女，54岁，骨髓增生异常综合征。目前白细胞3300，血红蛋白2.4克，血小板7000。
咨询问题：请问有没有更好的治疗方法？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：骨髓增生异常综合征（MDS）是由一群疾病组成的，包括难治性贫血、伴有幼稚细胞的RAEB1、2等。整个诊断并不是只通过骨髓增生异常综合征，就可以判断下一步的治疗。这位患者的血红蛋白、血小板都比较低，可以判断骨髓增生比较低下，目前的治疗主要以地西他滨、阿扎胞苷等去甲基化药物为主，如果有幼稚细胞，可以进行小剂量化疗。对于这类疾病，目前移植是唯一能够治愈的办法。经济条件允许、有合适供者的患者可以选择异基因移植治疗。只有低危的MDS患者，如难治性贫血可以不需要移植，去甲基化药物治疗后效果就比较好。
【病例6】患者女，62岁，弥漫大B细胞性淋巴瘤，四期B组，Fish与骨穿结果正常。经过了R-CHOP 6个疗程，zr2第7、8疗程，6疗后做了PET-CT，8疗后如再做PET-CT时间间隔太短，放后面在评估。
咨询问题：
1. 弥漫大B分型是GCB还是nonGCB型？
2. 根据年龄与目前治疗状况是否需要做自体移植？还是等以后复发再采干和移植？
3. 依据目前病情状况是否需要先放疗达到CR，然后再考虑采干和移植；或者达到CR不用采干和移植，就口服泽布替尼和来那度胺维持？
4. 如口服来那度胺导致中性粒细胞低，而停服来那度胺，单服泽布替尼，效果会降低吗？
（患者提供的报告）
郑培浩医生：由于患者提供的资料看不清，无法判断分型属于GCB还是nonGCB，确诊DLBCL后可通过免疫组化检测CD10，BCL-6及MUM1将DLBCL进一步区分为生发中心起源（GC， germinal center origin）和非生发中心起源（non-GC）两个亚型。GCB型：CD10(+)或BCL-6(+) 加MUM1(-)。non-GCB型:CD10(-)加MUM1(+)；BCL-6(-)加MUM1(-)。不过无论属于哪种分型，从治疗反应来看患者对化疗应该不敏感，目前首先要评估疾病是否达到CR状态。
目前的年龄和状态可以进行自体移植，建议达到CR后先采集造血干细胞留着备用，一旦发现疾病有复发趋势，可以进行巩固化疗或自体移植。不建议复发后采干，一方面复发后干细胞里可能残存淋巴瘤细胞，另一方面治疗药物也可能损伤干细胞造成采干失败。对于达到CR的患者，仅残存一个颈部或腋下淋巴结且SUV增高时可以选择局部放疗；对于多个病灶的患者是无法进行放疗的。不想选择移植的患者也可以通过泽布替尼或来那度胺治疗，但相对于移植来说，靶向治疗有更高的复发几率。移植在巩固治疗中是最佳选择，可以提高10％-15%的治愈率。一些患者口服来那度胺会出现中性粒细胞减低、恶心、呕吐、皮疹等不良反应，单独服用泽布替尼也可以，但是效果也会降低。
淋巴瘤现在治疗效果越来越好，有靶向药物、化疗药物、移植手段以及CAR-T免疫治疗等很多治疗选择，越来越多的患者能够达到治愈。希望广大病友罹患淋巴瘤不要悲观，要坚持治疗不放弃。另外，很多患者受到各种因素的影响治治停停，严重影响治疗效果，而淋巴瘤一旦复发，就会变得非常难治，治疗时间延长，对化疗越发不敏感，需要加用各种治疗手段，但花费巨大治疗效果还差。因此，希望患者朋友们听从医生建议进行规范治疗。
（* 以上义诊咨询结果，由于提供的资料有限，不能作为指导治疗方案，也不可自行购药治疗。建议您联系主治医生，结合我们医生的意见，做下一步治疗的方案评估。）
专家介绍
郑培浩
高博医学（血液病）北京研究中心 · 北京博仁医院
血液四科（成人淋巴瘤）十病区 主治医师
具有十余年丰富的血液科临床经验，掌握基本的骨髓形态检查，对于各种类型的贫血、出凝血疾病、免疫性血小板减少性紫癜、恶性血液病如急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于疑难血液病如不明原因发热、嗜血细胞综合征、8P11骨髓增殖综合征的诊治具有自己独到的见解。对于内科常见疾病的诊断和治疗亦有丰富经验。