初始干扰素疗效特别好，治疗后期HbsAg持续反弹，最终能实现乙肝临床治愈并停药吗？
作者：东部战区总医院淮安医疗区 顾生旺，薛慧娟
新治疗方案
PegIFNα-2b 180μg，皮下注射，1/周，联合恩替卡韦胶囊0.5mg，口服，1/日。
治疗过程
指标变化
备注：
128周＝停IFN 48周
204周＝停ETV 76周
分析
本病例10年前口服拉米夫定3月停药；10年后慢性乙肝再次急性发作，肝功明显异常，ALT132U/L，AST84U/L，HBV DNA2.56×108IU/mL，呈高水平复制，HbsAg15976.95IU/mL，HBeAg6715.1CI，均为高水平，提示患者刚进入 乙肝免疫清除期 。
果断选择 普通干扰素联合恩替卡韦 治疗仅6周，HBV DNA<500IU/mL，HbsAg13.3IU/mL，HBeAg13.3CI。卓越的初步应答效果给医生一个可以帮患者实现 乙肝临床治愈 的强烈信号。但乙肝治愈的前途是光明的，道路却是曲折的。
为争取临床治愈 ，经及时有效的医患沟通，开始 长效干扰素 （派格宾180μg，皮下注射，1/周）联合恩替卡韦正规治疗，尽管HBeAg持续缓慢不降，但HbsAg先后3次反弹，61周才实现 乙肝临床治愈 ；可喜的是2018年12月24日停用长效干扰素后3年余，2020年5月10日停恩替卡韦近2年，随访39个月 疗效一直稳定 。
我们的体会：对于非核苷经治的刚进入 免疫清除期 乙肝患者，尽管HBV DNA与HbsAg、HBeAg水平超高，仍应一步一个脚印， 认真积极追求临床治愈 ，并且注意把握以下几个关键点。
1、 乙肝患者渴望并追求临床治愈 非常重要，这是前提条件。如果患者没有治愈的想法与迫切需求，只有反正乙肝甚至肝癌都没有不适感觉，做一天和尚撞一天钟， 得过且过 ，即使用了干扰素，也可能因为第一针的流感样副作用就任性停药。
2、 医患相互信任、彼此理解 才能行稳致远。10年后此患者与经治医生第2次打交道，且医患双方的孩子都在同一所小学同一个班，自然双方信任度更高，沟通更方便。
3、面对HbsAg连续3次反弹能 保持一颗平常心；注意保养；积极寻找原因并及时纠正；始终积极配合治疗 是重要保证。我们对2000多例乙肝患者进行系列研究，发现“无论核苷还是干扰素治疗，HbsAg等血清学指标均有频发反弹现象，原因与治疗的依从性、合并其他疾病、心情不好、各种社会及家庭矛盾、过度劳累（尤其晚睡）有关”。现实生活中，许多乙肝患者“ 眼睛里容不得一粒砂 ”，只要HbsAg升高，就认为治疗无效；本患者2017年4月23日到8月16日第1次HbsAg反弹，持续15周，幅度从13.3IU/mL到95.45IU/mL， 始终保持平常心 ，坚决相信医学科学，相信医生的仁爱之心，相信长效干扰素的疗效，坚持治疗。患者10多年的慢性乙肝实现治愈，也是其“性格决定命运”的必然结果。
4、 及时明确乙肝免疫清除期 ，就会事半功倍。 年龄18-45岁 左右的乙肝患者，ALT>80-400U/L(2-10ULN)，应该 密切观察 肝功、HBV DNA与HbsAg、HBeAg动态变化； 把握住实施乙肝长效干扰素治疗的最佳时期 ，照样实现乙肝临床治愈。
5、 疗效指导治疗 （RGT）原则体现了实践是检验真理的标准。比基线指导治疗（BGT）更能挖掘潜在乙肝优势人群，BGT与RGT结合，适当延长疗程，将更加助力乙肝临床治愈。
6、 年轻女性更容易实现乙肝治愈 。除了天然的性别优势，还要有“三心一基础”：一颗 平常心 以对待任何一次检查的效果；对乙肝治愈始终抱有必胜的 信心 ；充满 爱心 的家庭关系；加上一定的 经济基础 ，尤其是有医疗保险报销。患者能够放下包袱，轻装上阵，接受干扰素治疗，对克服干扰素副作用，顺利完成疗程，非常有益。
7. 及时处理干扰素副作用 ， 保持良好的依从性 并始终注意 规律生活 ，是防止HbsAg反弹，保证治疗成功的关键。医生必须对患者第一针副反应了如指掌并跟进关心指导；抓住4周，12周，24周，48周等关键节点，督促患者及时复查， 患者只要有不良反应，要及时向医生汇报 ，第一时间争取医生的支持。 成功的干扰素治疗决非是一次孤独旅程。
8. 乙肝疫苗、粒细胞集落刺激因子、白介素11 助力干扰素实现临床治愈。如果说干扰素治疗是通过免疫调节破坏乙肝的旧世界， 乙肝疫苗 则是加速机体免疫清除病毒后-健康新世界的重建； 粒细胞集落刺激因子、白介素11 可为干扰素引起骨髓抑制者保驾护航。本肝友在干扰素治疗到HbsAg接近转阴时加用乙肝疫苗60μg，三角肌注射，1次/半月，共4次；抗HBs从<0.1mIU/mL到197.2mIU/mL，停用IFN与ETV39个月后，抗HBs仍保持46.2mIU/mL，为后续乙肝临床治愈提供了有益的参考。
作者：东部战区总医院淮安医疗区 顾生旺，薛慧娟
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