病例分享者：刘燕荣
单位：江苏省人民医院
来源：爱优医
病情简介
56岁女性，右乳癌化疗术后3月，1周前患者出现头昏，测量血压升高，血压最高184/105 mmHg，伴有胸闷心悸，无明显气喘及下肢水肿等症状。既往史否认高血压（第一次化疗前血压115/80 mmHg）。月经史：平素月经规则，LMP: 50岁。
体格检查
体重62kg，BMI 22.4 Kg/m2，T 36.8℃，P 96次/分，R 18次/分，BP 184/105 mmHg。余无阳性体征。
乳腺专科检查：右乳外上象限可及一3*3 cm 大小肿块，右腋下可及肿大淋巴结，约2*1 cm。
辅助检查
WBC 2.75*109，Hb 91 g/L，肝功正常，TC 6.04 mmol/L，LDL 3.86 mmol/L，肾素、血管紧张素卧立位试验正常，皮质醇和ACTH（8点/16点/24点）：值和节律均正常，继发性高血压排查正常。
心脏超声：左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣膜关闭不全。
入院时心电图：窦性心律，心率96次/分，ST-T改变。
诊断
乳腺癌化疗后，高血压病3级（极高危）。
病例特点及思考
乳腺癌患者可能同时伴随心血管疾病，特别是卵巢去势和绝经后女性，自身卵巢功能抑制或衰退，引起雌激素水平大幅下降，导致血脂异常发生率和高血压等心血管死亡风险显著增加。
在女性生命周期中，因药物影响和绝经期可能会发生血压增高。阿帕替尼的副作用主要表现在血压升高，应用VEGF通道*制剂抑**的患者要定期监测血压，推荐生活方式干预和更加积极的药物治疗。ACEI+噻嗪样利尿剂是2018年欧洲高血压指南推荐的一线治疗方案，能够强效降压，达标率高，有效减少患者心血管事件。
治疗方案
1.改善生活方式，营养科指导饮食;
2.暂停阿帕替尼口服;
3.降压方案：硝酸甘油 5 μg/min起，根据血压调整剂量，静脉点滴维持，24小时后血压降至160/90 mmHg以下，停用硝酸甘油；改为非洛地平5mg qd+酒石酸美托洛尔片缓释片 47.5mg qd口服（血压控制不理想），+培哚普利吲达帕胺片，血压逐渐控制正常；
4.降脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg qn;
5.升白细胞等综合治疗。
随访
口服非洛地平5mg qd+酒石酸美托洛尔缓释片47.5mg qd后3天
平均血压：139/81 mmHg
白天血压：139/81 mmHg
夜间血压: 139/80 mmHg
血压昼夜节律消失+培哚普利吲达帕胺片
专家点评
程文立教授：
首先针对患者来讲，评估很重要，是不是有家族性原因，是不是药物影响，有没有心理作用，这些都要评估。
另外，这个患者用不用药，用什么药，从多少开始用药，这跟高血压指南应该是基本相符的。不是说只要是通过P4503A4代谢一定不要用，可以尝试用，但要监测肝功，一旦肝酶出现问题，要减量或者停用或者换用。先用ACEI、ARB，然后加上利尿剂，这样比较安全，毕竟它不通过P450酶代谢。降压药能够用足量，用一个好的恰当方案的话，能够让她坚持把阿帕替尼用下去，因为抗肿瘤还是比较重要的。
冯颖青教授：
在肿瘤期间得了高血压，不排除药物影响，或者是得了肿瘤以后情绪紧张也可能让血压明显升高，所以可能是综合方面的。是否应该停药来维持血压，我持保留意见，因为非洛地平、培哚普利吲达帕胺片没有到最大剂量，可以通过多种药物联合使用让血压下来，来保证渡过抗肿瘤治疗。
现在在临床中，对比如乳腺癌或者肺肿瘤患者在化疗前会给一些心血管保护药，在早期就能够保护心血管，血压也可以在此前给予情绪、生活方式上的改善。可以探讨抗肿瘤药物到底引起血压升高的几率是多少，如果这个药物引起血压升高的比率很高，那么就要在临床*特中**别关注这个药物。
郭艺芳教授：
这既是一个高血压方面的病例，也是一个肿瘤心脏病学的病例，实际上在临床上越是交叉学科的患者，越需要更多的关注，往往需要多学科共同协作才能把患者处理得更好。我们在临床中应该是采取各种安全的、有效的、可能的治疗措施去控制血压，为抗肿瘤药的使用创造条件，并且保驾护航。
