前言
全身性小血管炎所致的肾损伤是肾病的一种难以治愈的危重疾病。虽然近年来出现了许多新的抗肿瘤药物，其治疗效果并不理想，存在着复发、高感染率和容易引起终末期肾功能衰竭等问题。
近年来，国内外学者纷纷探讨中西医结合的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。在回顾相关文献的基础上，并结合临床经验，提出了运用“络病”学说来辨证施治的观点。
其病位以血络为主，以络脉阻塞为主要病理特点，以本虚邪实、血瘀为主要病机特征；在治疗上，要注意“通”和“补”两种证候之间的联系。
系统性小血管炎肾损害的中医病因病机
肾络发源于足少阴肾经，分布于肾，是人体气血、津液的主要输布渠道，也是病邪传变的渠道，因络脉狭小曲折的构造特征，使其血液在络脉中循环速度较慢，容易被多种病因所阻，造成络脉阻塞、瘀积等病证。
清朝著名医师叶天士认为：络病“始于经脉郁结，愈而愈损于经络”，其病因与病理机制尚不清楚。王永炎教授认为：“络病”是一种以“络”为主要特点的病证，虚、瘀、毒、络”是其病机的基础。
中医理论提出，并非只有慢性病证可入络，而在急性病证中也有虚、瘀、毒等病证，邪气入络是病证的发展与深化。
“瘀”、“毒”、“阻”不仅是许多慢性病“顽固不化”、“滞”的病理基础，同时也是某些“急”证“滞”、“瘀”证“阻”证的“滞”证，表明“久”与“急”具有相同的发病基础。
尽管目前关于全身性小血管炎肾脏损伤的研究很少，研究样本也很少，但已经显示出该病的中医病机特征。王丽等通过研究得出：在辨证虚证中，气虚是最为常见的类型。
阴虚证占72.73%，阴虚证占59.09%，气阴两虚证占54.55%；实证以血瘀证为主（72.73%)，水湿证为辅（40.91%)，标本兼治的多为水湿兼血瘀证和湿热兼血瘀证。
王芝芩等通过对45例病人的中医证型与肾脏病理之间的关系进行了研究，发现在全部病例中都存在着虚证，但多夹杂着浊瘀证（46.67%)，或风湿证（33.33%)。
细胞性新月体的病理学特征为：虚实+风湿证>虚实+浊瘀+风湿证>虚实+浊瘀；肾小球硬化和纤维新月体的病理学特征为：虚+浊瘀症>虚+浊瘀+风湿症>虚+风湿症。
有学者认为，血管炎的中医病机是“邪盛于血管炎的病理基础上，以风、热、痰（湿）为主，邪盛成瘀，进而造成血脉损害”。在这个过程中，风、热、痰三种邪气占据了主导地位，淤积是原因，损伤是结果，如果这些邪气不除，那么淤积就会一直存在，损伤也会越来越严重。
总之，病位在“血络”，其根本病理为“络脉阻塞”，其病机为“本虚邪实”，以“肺”、“脾”、“肾”为主要病机。主要是由于老年体质衰弱，引起的脏器机能紊乱；有可能是外邪入侵，也有可能是内邪入侵，邪气潜伏在血液中，血液中的脉络不畅，就会出现各种症状。
因肺失调，脾失健运，肾失气化，使水液凝滞于体，表现为浮肿、尿频；湿热相冲，或热毒损及经络，则为尿血；脾不能上清，肾失主摄，则有尿浊，即为蛋白尿；湿热内蕴，满于三焦，使其升发开阖失常，清浊不辨，表现为神志不清、呕吐、小便不闭。
包括由虚生实，也就是脏腑机能的紊乱，导致湿热血瘀毒在身体内的表现；还有一种情况是由实生虚，就是当外邪（风、湿、热、瘀、毒）在身体内郁结，导致脏腑的气机紊乱。此消彼长之下，病愈久愈难治。
中药治疗全身性小血管炎和肾脏损伤
对全身性小血管炎肾脏损伤进行中医药治疗时，应当把握如下原则：一、由于该病具有“本虚邪实”的中医病机，“络脉阻滞”的根本病理特点。因此，在治疗时要注意“通”和“补”的辩证关系。
王永炎教授提出：经脉的治疗，要从虚实入手，以疏泄为主；而且，由于“久病入络”导致的疾病，大多都是顽固的。
所以，在治疗的时候，要注意“久病的治疗，不要造成太大的损伤”，既要治疗，又要疏通调节，从而达到调和阴阳的目的。
因为，该病多见于中老年患者，并或多或少伴随着一些基本的疾病，人体的正气正在逐渐衰退，所以，哪怕是在发病的最初阶段，也不能用太多的药物来伤害正气，即需要“缓攻”。
而在病的晚期，以虚为本，也不能太过滋养体内的邪气，需要“通补”。掌握该病区别于其它继发血管炎的病机特征：正如前面所说，因为患者多为中老年人，所以，即使在急性期，以邪实为主要表现，也不能忽视“虚证”。
这一点与 SLE有很大区别；在该病的急症阶段，“热毒”的症状比较明显，这一点与中医对变应性紫癜性肾炎的辨证不同。因其病位在血络，故无论在急性期还是慢性期，都与“瘀血”有很大关系，故应高度关注其在该病发病中的作用。
分期治疗：在疾病的活跃期，主要是以清热解毒和凉血化瘀为主要治疗手段，从而达到缓解临床症状，减少系统性的炎症反应，对多系统的损害进行预防和治疗。
在病初愈的阶段，以补气和血为主要治疗方法，注重补益气血，降低病的复发率；如果病情发展到终末期肾病，就会被认为是“慢性肾衰”的范畴。王丽、饶向荣等人对本病辨证分型的探讨有以下几点可供借鉴。
外感入侵，热毒壅盛：此为发病之初。治疗上以清热、解毒为原则，以方药银翘散、五味消毒饮为配伍。
热毒侵袭，血热横行：为病情较重的期，其临床症状以出血为主。治疗上以解毒祛湿，凉血化瘀为原则，配以清瘟败毒饮。
“湿热积毒，瘀血不畅”：相当于该病的重症期，以急性肾功能衰竭为特征。治疗上以清热化湿，凉血活血为原则，配以四妙勇安汤，方为甘露消毒饮。
对症用药：风盛之人：可用荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、蜈蚣、牛蒡、青风藤、白毛藤、白花蛇舌草、蛇莓等；对于热盛者，可以在医生指导下服用的药物有白毛藤、白花蛇舌草、蛇莓、藤梨根、半枝莲、水牛角粉、人工牛黄、生地黄、半边莲、生石膏、制大黄等。
脾肾虚损，湿气充盈：等同于急性病损得到了缓解，但肾功能没有得到恢复，而发展为慢性肾衰。治疗上，以补脾益肾，和胃降浊为原则，方药香沙六君子汤，以虫草、淫羊藿为主药，配以旋覆代赭汤。
气阴两虚，余邪不除：说明疾病已经得到了缓解，进入了恢复的阶段。治疗上需要用到的药物有二妙丸参芪地黄汤，可以用来清利湿热的药物来治疗。
系统性小血管炎肾损害的西医治疗
全身性血管炎对肾脏损伤的治疗可分两个阶段进行，一是诱导缓解，二是维持缓解。欧洲抗风湿性关节炎联盟和欧洲肾病协会于2016年联合修改了2009版的《指南》。
诱导缓解期：将原分类治疗改为根据是否有靶器官损伤以及损伤程度，选择糖皮质激素（激素类）与不同免疫*制剂抑**的联合使用（见图1)。
对于尚未出现靶器官损伤的患者，建议激素与甲氨蝶呤或霉酚酸酯联合使用；如果出现了靶器官损伤，甚至有可能威胁到生命的情况，建议将激素与环磷酰胺或利妥昔单抗相结合，作为一线治疗。
对于有迅速发展的肾衰和肺泡出血的患者，应进行血浆置换治疗。激素对于快速控制炎症反应起到了至关重要的作用，一般情况下，通过静脉给药可以达到快速控制炎症反应的目的。一般情况下，在3天内可以连续给药3次，然后序贯给药，开始给药，每天1 mg/kg 。
1个月以后，可以逐渐减量，3-5个月后，可以减少到7.5-10 mg/天。环磷酰胺（CTX）是一种能显著改善血管炎病人生存质量的药物，其静脉滴注（15 mg/kg,2-3周）和口服（2 mg/kg）的药物，其疗效无明显差别，但其复发率明显低于静脉滴注。
CTX的使用要考虑病人的肾功能，嗜中性粒细胞的数量，以及病人的年龄来调整 CTX的用量。利妥昔单抗（RTX）是全身性小血管炎治疗中具有重要意义的一种药物，多个国际标准均将 RTX作为全身性小血管炎的一线药物。
根据两项大规模临床研究的结果，指南将 RTX作为1*级A**的建议，并发现 RTX与 CTX在缓解率、复发率、终末期肾病的发生率和病死率上具有同等的效果，并且 RTX对于复发病例的效果优于 CTX。
尽管 RTX的高成本限制了它的应用，但由于 CTX对生殖系统的毒副作用， RTX在生育年龄的病人中还是很有优势的。目前，对于血管炎危重病人，国际上已开始使用血浆置换治疗，其中对于血肌酐高于5 mg/dl的病人，或者对于弥漫性肺泡出血病人。
该指南还对难治性血管炎下了如下定义：①治疗4周没有缓解或6周缓解低于50%（缓解状况根据BVASv3或 BVAS/WG量表）；②治疗12周后，病情仍未痊愈，即至少有1项主要活性指标或3项次要活性指标持续存在。这类病人的指导原则是把原来的 CTX替换成 RTX，或者把 RTX替换成 CTX (3 C级推荐）。
如果是轻度的血管炎，也可以配合使用免疫球蛋白进行辅助治疗。针对难治性血管炎，指南提出，首先要明确血管炎是由其它疾病引起还是由其它原因引起，还是由感染引起？维持缓解期：在疾病活动得到控制之后，指南推荐小剂量激素与以下药物中的一种：硫唑嘌呤、利妥昔单抗、甲氨蝶呤或霉酚酸酯，这四种药物均为*级A**推荐。
有研究显示， RTX较硫唑嘌呤具有更好的维持缓解效果；结果表明，甲氨蝶呤的安全性不如硫唑嘌呤；在缓解期，霉酚酸酯的复发率明显高于硫唑嘌呤；对于不耐受硫唑嘌呤，甲氨蝶呤，吗替麦考酚酯和 RTX的患者，来氟米特是一种二线药物；在持续缓解期间， CTX因其不良反应而不建议使用。
病情反复：脉管炎具有很高的复发率，一年内20%左右，五年复发率高达60%。伯明翰血管炎活动性得分（BVAS2003）和病变范围（DEI）是临床常用的评价指标。对于复发性脉管炎的治疗，目前仍缺少循证医学依据，以专家建议为主，在2016指南中， RT和 CTX分别为94%和88%。
生物制剂的出现为全身性小血管炎，尤其是复发和难治性小血管炎提供了新思路。目前已有针对血管炎不同病理环节的靶向药物，包括针对淋巴细胞的阿伦珠单抗和阿巴西普，以及以调控细胞功能的因子为靶点的阿达木单抗和托珠单抗，已在血管炎的临床治疗中得到了广泛的应用，但尚需要大量的临床实验来证实其有效性。
因为系统性小血管炎肾损害的临床效果并不尽如人意，再加上在治疗过程中存在着感染的高发现象，所以仍然是困扰着临床医生的一大难题。而中医药因为其自身的特性，已经显示出了其无可替代的优势。
比如，在急性期，中药可以发挥清热解毒、祛风除湿的功效，还可以与激素及免疫*制剂抑**合用，产生协同增效的效果，这对提高难治性或复发性小血管炎的疗效有帮助。
在急性期服用中药，不但可以增强患者的免疫力，还可以促进激素的撤回，从而降低在撤回激素的过程中出现的疾病复发，从而进一步巩固疗效。
同时，大量临床及基础研究证实，中医药可有效抑制肾脏慢性纤维化进程。因此，中医药改善全身性血管炎对肾脏损伤的治疗作用，具有很好的临床应用与研究前景。
参考文献
[1]雷燕、黄启福、王永炎，等.“瘀、毒、阻为络病机”.北京中医学院学报，1999。
[2]王丽、杨喜梅、窦存瑞，等.急性肾损伤22例的中医辨证分型[J].中国肾病学报，2010。
[3]彭婷.肾脏损伤的中医辨证分型及其影响因素研究[D].福建中医药学院，2014。