糖尿病肾病(DN)是糖尿病（DM）常见和严重的慢性微血管并发症之一，危害极大。
目前临床上常用的实验室指标大都是以反映肾小球损伤为主， 在诊断早期DN发生上存在各种各样的局限性，较难及时发现早期肾脏损伤 。中性粒细胞脂质酶相关载脂蛋白（NGAL）作为一种新的肾小管炎性标志物，在诊断急、慢性肾病（AKI、CKD）发生和病情判断上的价值和作用近年来备受关注。
DN是最常见的CKD之一，与NGAL的关系也是备受瞩目，近两年开始有国外学者报道。但是，在DN各个分期中，血、尿NGAL变化以及干预治疗后变化报道尚有争议，且NGAL变化的原因及机制也尚不清楚。
本研究将病程5年以上、非大量蛋白尿的2型糖尿病肾病患者为研究对象，以健康人群作为实验对照组， 检测基线DN患者血、尿NGAL蛋白水平并分析NGAL水平与其他常用肾功能指标的关系，ROC曲线分析探讨2型DN患者血、尿NGAL测定的临床意义 。
同时观察替米沙坦随机治疗3或12个月前后血、尿NGAL的变化，分析干预治疗后NGAL变化的可能原因。糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见和严重的慢性微血管并发症之一，也是慢性肾功能不全的首要病因，约有1/3的DM患者最终发展为肾衰需要肾透析。而随着DM发病率的持续升高，DN患者也不断增多。
最新调查显示，我国城市人口中成年人DM发病率在进行年龄标准化校正之后已达9.7%，由此推测目前中国DM患者人数已达9240万。 根据世界卫生组织2005年发布的预测数据，如不采取有效措施，2005年至2015年中风、糖尿病和心脏病将导致中国的国民收入损失5580亿美元 ，将对我国经济和国民健康状况造成巨大危害。
DN发病的可能机制包括高血糖及其引发的代谢紊乱（如多元醇代谢途径亢进、氧化应激、糖基化终产物蓄积等）和血流动力学改变（如系统性高血压、肾小球内高压等），其早期表现为肾小球滤过率增加，随之出现微量白蛋白尿,继之出现临床蛋白尿，最后进展为终末肾功能衰竭，最终可导致病人死亡。
研究认为，DN早期的肾脏病理改变大多是可逆的， 如能在早期阶段发现并及时干预，可阻断病情向不可逆蛋白尿阶段发展，减少或推迟终末肾功能衰竭的发生 。因此，DN的早期诊断及治疗尤为重要。
目前临床上常用的传统实验室指标：CysC、hsCRP、UACR、BUN、sCr都是以反映肾小球损伤为主，在诊断早期DN发生上存在各种各样的局限性，较难及时发现早期肾脏损伤。如：sCr和BUN在一定程度上可反映肾小球滤过功能。
但其特异性及敏感性均较差，由于肾脏强大的贮备能力， 只有当GFR下降至正常的50%时，它们才表现出滞后性的升高，且血清肌酐含量与肌肉组织密切相关 ，故还受年龄和性别的影响。hsCRP是由肝脏合成的一种时相炎症反应蛋白，只要机体有炎症，hsCRP则迅速升高，其反映早期DN发生缺乏特异性。
CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族中的成员之一，它不受性别、年龄、饮食、炎症、血脂、肝脏疾病的干扰，能自由的通过肾小球滤过膜，并在近曲小管重吸收和降解，在近曲小管完全吸收不再重新回到血液中去，同时肾小管也不分泌CysC，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官。
因此， 有学者认为CysC可作为反映肾小球滤过率的灵敏标志物，但在早期DN发生时，因GFR大多数情况下尚属于正常水平甚至高于正常 ，所以作为反映GFR的CysC在诊断早期DN方面的价值也争议较大。
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL）是1993年最先发现于活化中性粒细胞中的一种25kDa的分泌蛋白，属于载脂家族成员之一，呈β折叠桶状，含178个氨基酸残基。
其基因定位于人类9号常染色体（9q34）上，全长5869bp，有7个外显子。 随着基因和蛋白组学等基础研究的开展及深入，它强大的功能在不断被挖掘 。早有研究认为，DN进展中肾小管损伤要早于肾小球损伤，最近有学者[5]还声称“肾病的肾小管时代已来临”。
NGAL作为一种新的肾小管炎性标志物，在诊断急性肾脏损伤（AKI）和慢性肾脏疾病（CKD）的发生和病情判断上的价值和作用近十年来备受关注。NGAL与AKI的研究近年来主要集中在肾脏急性缺血―再灌注损伤、心脏术后急性肾衰等方面。
2003年Mishra等人先后在动物和临床实验中发现：在缺血-再灌注造成的AKI发生的早期（2小时内），血、尿NGAL就明显升高。 最近在对急诊和ICU的AKI病人研究中也充分证实了NGAL具有高灵敏度和特异性的优点（分别为90％和99％）。
不仅可作为AKI的早期标志物，对于预测血肌酐正常的急诊或ICU住院病人AKI严重程度也具有独特的作用和价值。2009年Haase等人[10]在对超过2500例AKI患者进行的一个回顾性荟萃分析后提出：血、尿NGAL可能成为AKI诊断和判断预后的非常有用的标志物。
关于NGAL与CKD的研究近年也颇热，主要集中在IgA肾病、原发性肾小球肾炎（PGN）及多囊性肾病（PKD）等方面。 IgA肾病患者血、尿NGAL对比健康组都显著升高，且尿NGAL肌酐比率与临床疾病活动性即肾脏损害病理学平行，血NGAL则没有明显相关。
而关于NGAL与DN（最常见的CKD之一）的关系近两年也成为研究热点之一。对比正常小鼠，NGAL在糖尿病或肥胖小鼠体内的脂肪组织及肝脏中大量表达，而人体检测结果也显示NGAL与肥胖、高脂血症、高血糖、胰岛素抵抗呈正相关，与高密度脂蛋白的水平呈负相关；
DM小鼠及T2DM患者使用胰岛素增敏剂治疗后NGAL水平均明显下降。 伴有胰岛素抵抗病人的循环NGAL浓度可随脂肪过度摄入而急剧升高，减肥可明显改变了NGAL的昼夜节律 。由此可见NGAL可能是肥胖及其相关代谢疾病的一种炎性标记物，与T2DM的发生发展关系密切。
2009-2010两年来动物和临床实验均发现：与健康组对比，正常蛋白尿的DN患者（或模型小鼠）的血、尿NGAL就已经明显增加，且与肾功能指标密切相关。随着病情的加重或好转，尿NGAL相应地增加或减少，而血NGAL的变化则存在众多争议。新近有学者使用ARB药物治疗1型DN模型小鼠，发现尿NGAL显著减少77%，而血NGAL无明显改变；
对1型DN患者进行ACEI药物干预治疗，结果发现尿NGAL有所下降，但治疗前后差别没有统计学意义，该作者并未对治疗前后的血NGAL进行检测。 到目前为止，尚无运用药物对2型DN患者进行干预治疗以探讨NGAL与DN的关系的研究报道。DN早期血、尿NGAL升高对肾脏起保护作用还是损伤作用目前研究还存争议。
NGAL在DN各期表现不同，随病情变化而变化的趋势研究报道不一，且变化的原因及机制也尚不清楚。所以，本实验设计除在基线上检测非大量蛋白尿的2型DN患者和健康对照组的血、尿NGAL水平，还运用相关性分析、线性回归分析和ROC曲线分析血、尿NGAL与其它肾功能指标（包括CysC、hsCRP、BUN、sCr、eGFR）测定。
在诊断早期DN和评估其病情进展的意义，并在糖尿病治疗基础上运用替米沙坦（ARB类药物）对患者进行早期干预治疗 ，明确随治疗后病情变化血、尿NGAL的表现，以及比较替米沙坦不同疗程（3或12个月）的效应，并设立平行组（只进行糖尿病治疗）做对照，探讨NGAL改变的可能原因及机制。
通过检测血、尿NGAL浓度，明确它们在2型糖尿病肾病各期中的表现，分析它们与其它肾功能指标（包括CysC、hsCRP、BUN、sCr、eGFR）的相关性，探讨血、尿NGAL测定在早期2型糖尿病肾病的临床意义。
并进一步运用替米沙坦治疗患者 ，观察治疗前后血、尿NGAL及其它肾功能指标的变化，明确随治疗后病情变化血、尿NGAL的表现及替米沙坦不同疗程的效应 ，探讨NGAL改变的可能原因及机制。
（1）早期2型糖尿病肾病（DN）选取自2009-2010年汕头大学医学院第二附属医院住院及门诊就诊的患者，符合1999年WHO糖尿病诊断标准。平均年龄（62±10）岁，糖尿病病程（9.59±4.23）年。
（2） 健康对照组（normalcontrol,NC）为同期在汕头大学医学院第二附属医院体检中心筛查后的健康体检者 。为减少检查误差，所有入选志愿者均经过相关检查，除外相关的排除标准。
（3）糖尿病分组：根据尿白蛋白/肌酐比（UACR）筛查出非大量蛋白尿2型DN患者（UACR≤300mg/g）72例，其中包括正常蛋白尿患者27例（DN1组，UACR<30mg/g），微量蛋白尿患者45例（DN2组，30mg/g≤UACR≤300mg/g）。讨论
NGAL是1993年最先发现于活化中性粒细胞中的一种25kDa的分泌蛋白，属于载脂家族成员之一 ，它功能强大，既能结合并运输疏水性小分子，还与炎症、胚胎发育、免疫应答、趋化作用、信号转导以及肿瘤的发生与发展过程相关。
与我们先前的研究一致，本实验的横断研究发现，对比NC组，DN1组患者的血、尿NGAL明显升高，而尿NGAL随着尿蛋白排泄的增多继续增加，这与近2年国外的一些研究一致，以上相同的实验结果也支持了一个观点：肾小管损伤的发生早于肾小球损伤（出现蛋白尿），学者称之为“肾小管时代的来临”。
血、尿NGAL在早期DN发生时升高的表现目前研究结果比较一致，但此时NGAL的升高对肾脏是起保护作用还是损伤作用呢？近十年来， 基础研究的一些学者通过基因、转录、蛋白组学等技术先后提出NGAL的升高具有肾脏保护作用 。
NGAL在泌尿系统中的表达主要集中于近曲小管上皮细胞，在生理情况下，NGAL通过肠菌素与Fe2+形成复合物（NGAL/肠菌素/Fe2+），介导铁离子向细胞内转运，促进肾脏祖细胞转化为肾小管上皮细胞，是肾脏生长发育的重要保障；
在病理情况下，可诱导肾小管上皮细胞修复再生， 还可通过诱导肾小管、间质中的中性粒细胞凋亡，抑制及减少炎症导致的肾脏损害 。更重要的是，在DN发生的早期，MMP9这一基质金属蛋白酶高表达增高，发挥降解系膜区细胞外基质、减少基质沉积的作用，而NGAL是MMP9的重要活化物，可能也参与降解DN纤维化过程。
而一些急、慢性肾病的临床及动物实验也印证了NGAL升高起保护肾脏功能的作用，发现往缺血―再灌注急性肾脏损伤模型小鼠中注入重组NGAL能明显减轻肾脏损伤。在对多囊性肾病（PKD）的体外试验中，发现往PKD突变模型小鼠细胞中加入NGAL，发现囊性病变的发展明显受抑制。以上均支持NGAL的升高起保护肾脏的作用。
相反的，在对敲除NGAL基因模型小鼠的研究中发现，NGAL并未参与AKI肾损修复过程 。而最新研究又发现NGAL作为促纤维化通路下游调节因子可增强表皮生长因子（EGFR）的活性。
在肾功能恶化期间介导其促有丝分裂效应，刺激细胞增殖和加速CKD进展，同时在CKD动物模型中使用EGFR*制剂抑**可阻止NGAL上调和肾损伤发展，改善病情。于是他们推测：NGAL不仅可做为肾脏损伤的标志物，且在快速CKD进展中过表达，增强EGFR活性而在肾脏病情进展中起到积极推动的作用。
可见， 关于NGAL升高的真正作用目前学术届争议强烈，仍需要更大规模的临床和基础科学研究来进一步挖掘和论证清楚 。尽管如此，学者们在NGAL作为早期诊断DN的标志物认识上还是比较一致的。
本研究发现：（1）病程大于5年的糖尿病患者的血、尿NGAL在蛋白尿出现之前就已经明显升高，且均与众多肾功能指标密切相关。NGAL可能成为诊断早期2型DN发生及判断病情进展的一种灵敏的肾小管标志物。
（2）ROC曲线分析显示： 血、尿NGAL作为诊断早期2型糖尿病肾病发生（蛋白尿尚属正常）的标志物，都具有较高的临床实用价值 ，明显优于CysC、hsCRP、eGFR、UACR等肾功能指标，其中，血NGAL较尿NGAL具有更高诊断价值。
即血NGAL>225.5ng/ml和（或）尿NGAL>46.00ng/ml时应高度怀疑早期DN发生，而尿NGAL更适合用来评估2型糖尿病肾病病情进展。
（3）本实验推测微量蛋白尿糖尿病肾病患者的血NGAL下降与该时期的高滤过状态有关，血、尿NGAL水平受肾脏及肾外组织的分泌、肾小球滤过状态及肾小管重吸收功能综合因素影响，在肾脏不同时期表现不同。
（4）替米沙坦治疗能明显改善DN早期的肾小球高滤过和肾小管重吸收功能，减少血、尿NGAL水平，尽早使用适当的RAAS阻滞剂治疗可以预防或者延迟早期糖尿病肾病的发生。
