保险公司会在理赔的时候对被保险人的既往病史开展相关的调查,其中医保卡报销的记录是最容易也是最直接被调查的部分。
如果因为医保卡外借产生投保前非本人的一些病史记录,在无法充分去举证的情况下,可能会影响保险公司的理赔决定,非常容易被拒赔。
举两个医保卡外借被拒赔的案例。
第一个案例:
2019 年1月,李某投保了某公司重大疾病保险,保额有 30 万。
2019 年12月,李某被确诊为甲状腺癌,于是向保险公司提出了理赔申请。
经过保险公司调查发现,李某的社保报销记录当中显示他在三年前有比较严重的胃病记录史。
保险公司就以李某故意未履行如实告知义务为由,并且外借医保卡涉嫌违法规进行了拒赔,同时连保费都不退。
但是李某知道自己一直是没有胃病的。
后来经过回忆确认,原来是三年前李某把他本人的医保卡给自己的亲戚开过胃病相关的一些药物,但是又限于没有有效的证明,最终只能请求公司把保费退给自己。
第二个案例:
郑某投保了某公司的重大疾病保险,之前自己的医保卡是给亲戚买过降压药。
郑某不幸在买完保险之后的两年以内发生保险事故,就去申请理赔。
保险公司查到他的医保记录当中有购买降压药的情况,然后以他未如实告知为由,拒绝赔偿并解除保险合同。
但是郑某保留了近三年的体检报告,所以他就向保险公司提交了自己近三年的体验报告,来证实自己确实是没有高血压的事实。
最终保险公司是给予了赔付。
同样相似的情况,最终的结果却完全不一样,因为第一个没有办法来自证清白,而第二个通过自证清白证明自己没有既往症,也没有带病投保。
针对第一个案例,如果李某是我们的客户,我们需要做什么动作来支持李某更好的获得赔付呢?
以下三个要点我们可以重点看看,可以拿来和保险公司对抗,大概率是能获得理赔的。
第一、虽然外借医保卡确实违反了相关的规定,但是跟保险合同履约是完全属于两个领域的两个问题,在合同没有明确约定的情况下,保险公司是不能够以客户医保卡外借违法为由拒绝赔偿。
第二、本着谁主张谁举证的原则,建议李某可以自证清白,通过自费申请做胃镜检查来证明本人胃部确实是没有相关疾病史的。
第三、即使通过胃镜检查,结果显示存在胃病,也不能认定李某就是故意未如实告知,如果不是故意行为,未如实告知与保险事故发生的原因之间无重大影响的,保险公司也是不能解除合同,更不能拒赔的。
如果我们的客户在理赔发生前,已经存在医保卡外借的风险,那么为了防患于未然,预防理赔纠纷的发生,我们针对这样的客户也给出几条建议。
第一、建议客户留存相关的证明,以防未来可能产生的争议。
第二、自费检查,证明自己现在的身体是没有异常的。
第三、如果证明很复杂或者不具有可证明性,如果问题不大的,可以当成自己的问题,对没有如实告知的情况进行补充告知,但是需要特别提示,补充告知是可能存在被拒保或者加费的可能性,如果一旦被拒保或者退保的话,只能退还现金价值,客户是需要承担相关损失的。