近日，江苏省常州市应急管理局公布了《常州市九龙汽车灯具厂“5·30”较大火灾事故调查报告》，认定常州市九龙汽车灯具厂“5·30”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
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事件回顾：2022年5月30日，位于常州市新北区孟河镇九龙路98号的常州市九龙汽车灯具厂发生火灾，导致4人死亡，直接经济损失 1719.25 万元。
事故原因：经综合调查询问、视频分析、现场勘验及调查实验等工作，认定火灾的起火时间为5月30日14时至14时26分之间， 起火部位位于半成品仓库（4号仓库）五层货梯东南侧纸箱堆放区域，对事故原因认定如下：
直接原因：
陈博、蒋天磊违反企业禁烟规定，在半成品仓库五层吸烟遗留火种引燃包装纸箱堆垛并蔓延扩大。
间接原因：
1.九龙灯具厂安全生产制度不健全，日常管理不到位， 禁烟规定未能有效执行，存在违规吸烟现象。
2.九龙灯具厂原负责人朱银海、施工负责人徐春辉违法实施4号仓库的建设，其柱、梁及楼板等建筑构件不满足《建筑设计防火规范》（GB50016）和《建筑钢结构防火技术规 范》（GB51249）对构件耐火极限和承载力的要求，建筑本 身存在严重的安全隐患。
3.九龙灯具厂4号仓库钢制楼板的拼装焊接方式致其存在上下层贯通的缝隙，不能有效阻隔塑料制品燃烧形成的流淌火，且存在垂直的电梯井，导致火灾迅速向下蔓延；未按 国家消防技术标准设置自动灭火系统，无法控制初期火灾发 展，快速形成立体燃烧。
4.九龙灯具厂员工的安全生产培训不到位，灭火和应急处置预案不掌握，从其他区域前往4号仓库参与扑救的4名员工未能及时撤离火场。
事故有关单位及人员的处理建议：移交司法机关的人员5人：
1.陈博、蒋天磊，九龙灯具厂半成品仓库员工，违反企业禁烟规定，遗留火种引燃4号仓库5层可燃物引发火灾，对火灾发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
2.朱永平，九龙灯具厂投资人、总经理，未健全落实全员安全生产责任制工作，未正式任命安全生产管理人员。安全生产制度等规定与实际执行情况不符，未有效实施风险分级管控和隐患排查治理。未组织实施有针对性地演练、培养员工的自防自救能力。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。
3.朱银海，九龙灯具厂原负责人，九龙灯具厂建设工程项目的实际负责人，未办理规划、施工许可手续，擅自组织实施建设工程项目，且不履行整改责任。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。
4.马芸，九龙灯具厂员工，受总经理授权，负责企业人事、安全生产、消防等工作，未有效组织安全生产教育和培训，未定期开展应急救援演练；未认真组织排查企业安全事故隐患，提出改进建议；未对镇综合行政执法局发现的问题采取切实有效措施予以整改。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。
5.徐春辉，无资质施工负责人，违法组织了九龙灯具厂4号钢结构仓库的建造，无施工资质擅自承接钢结构工程，违法从业，承建的工程质量不符合国家技术标准。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关处理。
建议问责处理的人员10人：
对于在事故调查过程中发现的地方*党**委政府有关部门的10名*党**员干部、公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委。
建议处理的相关企业和个人：
1.九龙灯具厂
企业安全生产主体责任不落实，安全管理职责不明确， 制度不健全；违章建筑长期存在，未采取切实有效的措施整改违法行为；未开展有针对性地演练、培养员工的自防自救能力。
对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。
2.刘建青，企业生产负责人，未严格落实企业安全生产的规章制度和安全技术措施，生产经营中安全管理责任落实不力。
对事故发生负有间接管理责任，建议由企业按照公司管理规定予以处理。
3.黄亚兵，企业半成品仓库负责人，岗位安全管理责任落实不到位。
对事故发生负有间接管理责任，建议由企业按 照公司管理规定予以处理。
其他处理建议：
- 建议孟河镇人民政府向新北区人民政府作出书面检查。
- 建议新北区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。
消防部门提示：工厂企业人员密集，用电量大、易燃易爆可燃物多，一个疏忽大意往往造成不可挽回的后果，各企业单位要严格落实好消防安全检查，加强厂房、库房防火，消除火患！
（1）工厂企业要严格落实消防安全责任，明确消防安全责任人和消防安全职责，加强值班巡查，及时消除火灾隐患，工厂内的醒目位置要张贴消防安全警示标牌。
（2）定期维护保养消防设施、器材和消防安全标志，确保其完好有效。严禁损坏、挪用、埋压、圈占、遮挡消防设施、器材。（3）严禁占用、堵塞或封闭安全出口、疏散通道和消防车通道，严禁设置妨碍消防车通行和火灾扑救的障碍物，严禁遮挡安全疏散指示标志。
（4）工厂企业要杜绝违章操作，严禁违规用火、用油、用电、用气，严禁在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火，严禁在施工现场违章使用明火作业或取暖。
（5）电气线路应满足用电设备的负荷要求，严禁私拉乱接临时电线，电气线路的铺设应有金属管或阻燃型PVC管保护，有接地，并安装漏电保护开关。
（6）厂区内可燃杂物要及时清理，易燃物品要按照标准分类放，严禁厂区内存在从业人员住宿与生产、经营储存为一体的场所。
（7）员工上岗前必须进行消防安全培训，具有火灾危险性的特殊工种、重点岗位员工必须进行消防安全专业培训并持证上岗。
（8）组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并且至少每半年要组织员工进行一次逃生自救和扑救初期火灾的演练。
（来源：中国消防、黄石消防、黄冈消防）