肛门直肠疾病术后常出现疼痛、水肿 、 坠胀、出血 、 感染等并发症‚影响创面修 复‚其中疼痛最常见 ‚《内经知要》说:“通则不痛‚痛则不通”
而且《临证指南医 案》曰: “经云诸痛痒疮皆属于心……所谓通其气血‚则不痛是也‚……若症之实者‚ 气滞血凝‚通其气而散其血则愈。
”所以《医宗金鉴》说:“……致气滞血癖作痛‚…… 俱宜用活血顺气之剂。” 《素问·至真要大论》曰:“结者散之’夕。明确提出以通为主‚通其气血‚散其疲滞 ‚以达到通则不痛之目的。
《外科证治全书》明确指出:“诸痛皆 由气血癖滞不通而致……因实而痛者‚泻其实 。因塞而痛者‚通之。因经络秘涩者‚利之。”。
而且《普济方·折伤门》曰:“血行脉中‚贯于肉理‚环周一身。 因其肌体外固‚经隧内通‚乃能流注不失其常。若因伤折 ‚ 内动经络‚血行之道不得宣通 ‚ 癖积则为 肿为痛。
治宜除去恶癖‚使气血流通 ‚ 则可以伤完也。”虽然是针对伤科而言‚但机 理是相同的。 术后疼痛主要病机为癖阻‚治当逐癖行气‚通络止痛为主‚使疲血去‚ 气血畅‚通则不痛。
此外《备证指南医案》曰:“初病在经‚久病入络‚经主气‚络主血……‚气既久阻‚血亦应病 ‚ 循行之脉络自痹”‚“积伤入络‚气血皆癖‚则流行失司‚所谓痛则 不通也。”
气为血帅‚气行则血行‚气滞则血滞‚气结则血癖。 气血兼调‚使经脉通 畅‚癖血消散 ‚ 减轻致痛物质的产生‚达到“通则不痛”。总之肛肠病术后的病因病 机主要为损伤所致气滞血疲‚经络阻滞 ‚ 脏腑功能失调。
关于治法
1.《内经》云:“有土无水‚万物不生”‚“脓少清稀口不敛”。 李竟等提出腐祛肌生‚肌平肉长 ‚ 偎脓长肉的溃疡愈合规律。所谓腐祛肌生‚腐为坏死及失活组织; 肌是肉芽组织。
所谓肌平肉长是指当腐肉已脱净‚ 肉芽组织尚未填平缺损之际‚上皮较难爬越肉芽而覆盖创面 ‚ 特别是在创缘呈直角或 小于直角时‚ 上皮生长速度会大大减缓或甚至终止 ‚ 创面肉芽平整‚上皮才会顺利的生长。
所谓偎脓长肉 ‚ 是指外用中药能使创面分泌大量粘稠分泌物 ‚保持创面湿润环 境‚以液化方式无损伤地排出创面坏死组织 ‚ 持续保持恒定药物浓度于创面。
中医换药及创面用药
“偎脓长肉”是中医外科传统的疗疮愈伤的法则‚ 因此中医有外用中药进行换药的丰富经验‚并认识到创面分泌物对创面修复有促进作用。
明代《外科启玄·明疮疡 宜贴膏药论》所云: “肌肉未生……将膏药贴之则偎脓长肉‚风邪不能侵内‚当补托里使其气血和畅。
”在治疗上中医传统理论认为‚运用中药膏剂保持创面湿润环境‚ 并且根据溃疡形成的病机‚ 多选用活血散癖、去腐生新 、 敛疮生肌及清热燥湿收脓药 物‚更好地促进创面愈合。
大多数祛邪药物有苦寒败胃之弊‚而某些扶正药物又有助湿恋邪之害 ‚ 如何选择 临床有效的药物‚勿人为造成阴阳失衡 、 矫枉过正‚伤害机体 ‚ 是选药与酌定用量的 关键。
结合临床经验 ‚ 在治疗上应以祛邪为主‚同时注重攻伐不伤正 ‚ 兼以补益。 故 选择药物时药味平和‚不急于近功 ‚ 缓缓取效:一是多选药性平和‚毒副作用小的药物。
二是根据传统中医理论选药‚以“通则不痛”为原则‚强调辛温通利‚ 以温通血 脉、行气止痛 ‚ 兼以补益。
三是借鉴现代研究成果‚如能扩张血管 ‚ 增加血流量‚改 善血流动力学以及可增强机体的非特异性和特异性免疫功能的药物。 在用量上 ‚ 使量重之攻剂勿伤正‚
量轻之补剂勿留邪;攻邪逐痪之药量重 ‚ 滋补之药量轻。 诸药合用‚ 祛癖行气无伤正‚补益而不恋邪留寇。在剂型方面‚如果长期服用汤剂 ‚患者难以坚 持;以外用膏剂为主‚
且制成油纱状‚这不仅给患者带来极大方便‚便于病人坚持用 药‚而且医生能根据病情及时调整治疗措施 。 总之治疗肛肠病术后多以活血行气、散 痪止痛、敛疮生肌为主要治法 。
治疗
使用中医药促进痔疾术后创面愈合的研究报道很多。 李晶等在混合痔术后应用 肛肠坐浴1号坐浴与P粉溶液坐浴对照‚中药止痛、止血 ‚ 促进伤口愈合作用优于 后者 。
宋氏等通过加用与不加用复方丹参片的临床对照观察证明 ‚ 痔疾术后创面在外 用换药时‚加服活血祛癖药物 ‚ 对加速创面愈合起促进作用。
筒氏以痔疡消用于肛肠 病术后与生肌玉红膏对照‚术后创面愈合的时间较对照组快3一4天 。 何永恒等 报道复方答柏颗粒剂“三联”即口服、坐浴、灌肠应用于痔疾术后能明显促进伤口愈合
缩 短手术至痊愈时间4一5天。大多数的文献报道都肯定了清热燥湿‚行气活血中药能够促进痔屡术后创面愈合‚ 这为开展中药促进肛肠病术后创面愈合机理的初步研究提供 了广泛的临床研究基础。
现代医学对创伤修复的认识
发病原因
创伤是造成创面的主要原因‚机体遭受创伤后会造成组织损伤 、 缺损‚常形成急 性创面。 创面的流行病学研究结果表明‚慢性创面主要病因为创伤合并感染(占72 .5%)‚
其次为压迫性溃疡(7.4%) ‚ 而糖尿病与下肢静脉性溃疡相对较少‚分别为4 .6%和5 .2%。 此外‚诸多的原因可导致创面的产生 ‚
如手术切口、美容整形创面 、供皮区创面、植皮创面以及烧伤 、 烫伤等所致的创面。 生昌伦分析了肛肠病术后创面 愈合延迟的原因‚全身因素包括患者合并其它慢性疾病如:
糖尿病 、 贫血、营养不良、 V i t C和V i t E缺乏、年龄、肥胖 、 使用皮质激素、免疫机能下降等等; 局部因素包括 挂线松脱‚线条包埋 ‚ 肉芽增长过快形成皮桥‚引流不畅引起水肿 ‚ 感染等等。
尽管 肛管区局部组织具有对抗肠内细菌的特殊免疫结构‚但鞠应东等通过对内痔患者结扎 处细菌培养发现许多肠道正常菌群成了继发感染的病原菌‚ 证明了感染是术后延迟愈 合的重要原因。
创面修复机理
局部炎症反应阶段损伤发生后立即出现炎症反应‚并持续3一5天。 其基本要素包括血液凝固和纤维 蛋白溶解、免疫应答及复杂的血管和细胞反应 。
意义在于清除损伤的组织和外来物‚ 以防止感染‚为组织修复和再生打下基础。 由于血管损伤‚基底膜暴露‚血小板激活 发挥局部的止血凝血作用‚并释放出多种生长因子 ‚
启动创面的愈合过程。 血小板释 放的因子‚具有招引中性粒细胞 、 巨噬细胞和T淋巴细胞等免疫细胞的功能。
这些免 疫细胞对创面的作用归纳起来有两点: 一是吞噬坏死组织和病原体‚发挥清创抗感染 作用;二是释放多种生长因子‚调控创面愈合 。
细胞增殖分化及肉芽组织形成阶段创面修复的 第二阶段是通过细胞的迁移、分化、增殖而实现缺损组织的修复。
浅的损伤主要是通过上皮细胞的迁移、增殖使创面愈合 ‚ 深度损伤的修复则通过肉芽组织的生成而实现 。肉芽组织的主要成分有三种:
①细胞‚主要是成纤维细胞、内皮细胞和巨噬细胞‚分别参与细胞间质的合成和血管再生。 成纤维细胞是主要的修复细胞‚在接受生长因子刺激后开始增殖、分裂 ‚
这些细胞在增殖中又可释放生长因子‚加速创面愈合。 ②细胞间质‚主要成分是胶原以及纤维连接素、透明质酸等。成纤维细胞是合成胶原的主要细胞。
肉芽组织中胶原不断合成、分泌 、 改构、更新 ‚ 以不断改善修复组织的结构和强度。 ③新生毛细血管‚损伤组织的形成需血管通畅以不断输送营养物质和氧。
内皮细胞是新毛细血管形成的主体细胞 ‚ 在多种因子的作用下向少 血管区或无血管区迁移、分化、增殖 ‚ 逐渐形成丰富的毛细血管网‚亦能产生纤溶酶 原激活剂和胶原酶‚为其迁移开通道路。
组织重建阶段创面愈合通过伤口收缩、再生上皮覆盖或瘫痕形成而实现 ‚ 再进行局部组织的改 构和重建‚以期完全恢复功能。
湿润环境促进创面愈合的机理湿润环境有利于伤口愈合的表现在于: 炎症扩散消退、伤口疼痛减轻、渗出物减 少、出现纤维蛋白膜 、 创面微生物取样细菌生长减少、病原体消失 。
其机理在于:① 调节氧张力与血管生成‚相对低氧伤口环境有利于创伤愈合; ②创面分泌物中发现有 多种酶以及酶的活化因子存在‚有利于坏死组织与纤维蛋白溶解;
③促进多种生长因子释放‚ 这些生长因子能够刺激成纤维细胞和内皮细胞的生长以及促进角质细胞的增殖;
④加快创面愈合速度‚从临床上看‚ 用保湿敷料覆盖的急性浅层创面的愈合 速度平均快了3一4天;
⑤湿润环境能保护创面‚防止神经末梢外露和死亡‚减少更换 敷料时对创面的损伤‚从而减轻疼痛; ⑥不增加感染发生率‚很多研究证实了密闭湿润环境能产生酸性的愈合环境‚
这种酸性环境能抑制金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌的生长。 湿润创面愈合理论是创面愈合现代观点的重要组成部分‚但因创面愈合的多因 素性、复杂性‚尚未形成完整严谨的理论体系 。
有关治疗
肛肠病术后创口多采取开放处理‚因粪便的刺激及肠内细菌所造成的伤口炎症影 响‚ 常致创口愈合时间延长。如刘海燕、管美霞等运用。
一糜蛋白酶短期湿敷术后 创面‚并结合局部微波理疗 ‚ 疗效显著;许方方、俞永湘应用 复方角菜酸酷栓换药 观察术后患者‚效果显著;游正坤等应用4%浓度维生素C溶液换药‚
观察术后患 者发现可以加速伤口愈合; 郭颂铭、葛步军应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子 ‚对于肛肠术后患者换药分析 ‚
b F G F具有明显促进肛周创面愈合‚减少瘫痕生 成;刘薇娜、崔玉宝等应用冷沉淀观察肛肠术后患者‚ 发现可以促进创伤组织修复‚ 提高机体免疫功能‚发挥抗感染作用‚而且止血效果良好;
赵建勤门应用烟台绿叶制 药公司提供的p一七叶皂贰钠(注射剂)‚ 治疗肛肠术后患者 ‚ 取得了良好的效果。 能 迅速改善症状‚促进血栓吸收 ‚ 加快伤口愈合;
李妹应用胶原蛋白海绵对肛矮术后 患者进行疗效观察‚提示: 胶原蛋白海绵有明显的加速创面愈合及促凝血作用 。
在临床工作中‚肛肠病术后引起的疼痛 、 水肿、出血 、 感染等在不同程度上阻碍 了创面修复‚处理往往比较困难 ‚ 病人感到非常痛苦‚害怕 ‚ 不愿接受手术治疗‚
从而导致疾病延误治疗‚病情加重。 因此一种能够预防术后创面感染 ‚ 改善术后疼痛、 水肿、出血等并发症的治疗方法‚成为临床上的急需 。
克痔软膏在临床观察证实了有 预防感染‚缓解术后疼痛 、水肿、出血 ‚ 促进创面愈合的作用。 由于多方面客观原因 的限制‚论文本身仍有不足之处 ‚对克痔软膏临床应用也只是做了初步的观察和分析。
今后对于克痔软膏的作用机理仍需进一步的探讨‚要结合现代高科技及生物学研究 ‚运用先进的设备和方法‚进行全面系统的研究和改进 ‚ 使其成为符合国际标准和要求 的高效药物并能广泛应用于临床‚为患者造福。
