作者简介
冰球，美国耶鲁大学临床医学博士（MD）和工商管理硕士（MBA）。现在美国排名前三的教学医院做内科医生和医院管理。
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我先来炒炒冷饭。
2016年平安夜，央视曝光了医生*药收**品回扣和药品中标价比供货价高出好几倍的现象，又把医生推到了舆论的前沿。
但我在网络上却听到了一些不一样的声音。
对这次的曝光，大众似乎对医生比较宽容，很多人指出以药养医是因为医生的基本工资太低，而医生拿药品回扣也早已是公开的秘密。
对于药品的高中标价问题，更是由不得医生和医药代表说了算。按照政府的规定，二甲以上的公立医院必须按照中标价采购药品，但购进药品后可以再加成15%卖给患者，而中标价由各地的省级药品集中采购管理办公室审定公布。其中的差价流向哪里，我们不得而知。所以政策不改，差价是不可能被消灭的。这次的曝光有拿医生当挡箭牌的嫌疑。
我认为医生和医药代表在高药价里扮演了不光彩的角色，但这次曝光没有挖掘更深层次的体制，市场和利益链的原因，有拿这两个群体当挡箭牌的嫌疑。
这里我想和大家来聊聊美国药品的价格问题。虽然由于人均收入和保险机制的不同，无法同中国药价对老百姓的影响直接比较，但或许对解决中国药价问题现状有所启示。相对美国来说，中国的药品价格可能只是小巫见大巫。
先来看两个美国常见药的价格比较：
秋水仙碱，用于治疗痛风， 美国卖6美金（相当于42元人民币 ）一粒。是国内价格的100倍以上。！
肾上腺素注射笔（EpiPen®）， 用于严重过敏反应或过敏性休克的救命药物，美国卖600 美金 （4168元人民币 ）一支。在香港上市的同类产品JEXT ®pen 价格仅为其十分之一。
至于美国最新癌症药物平均每年高于10万美金（约70万人民币）的价格，单独够写一篇文章，所以这里就不涉及了。
美国药物高价的原因错综复杂，其中政府，药厂，医生，和医药代表等都在其中各自扮演着角色。
政府
美国药品的监管由食品药品监督管理局（FDA）负责。一个新药上市，需要通过FDA的层层审查。上市后，也有完善的市场监察机制，一旦发现问题可以快速撤销药物。但是美国政府并不制定和调剂药品价格，这点和大多数国家不同。药厂可以自己设定价格。另一方面，政府为了鼓励创新，保护药厂的专利和垄断，导致使非专利药物上市困难，进一步推动了药厂设定高价。
药厂
药厂是美国药价药品暴利的最大的驱使和受益者。
美国政府允许药厂在上市一种新药物后享有20年的专利权。也就是说这20年中，没有别的药厂可以生产这种药。而享有专利的药厂可以任意提高药物价格，享受暴利。
药厂最忌讳的是 “专利悬崖” （patent cliff）, 也就是20年到期的时候。所以它们会千方百计的想办法，打法律的擦边球，来延长专利时间。比如他们有可能把药物非疗效部分的配方稍加修改，或换一个药丸外壳，申请延长专利。
药厂经常会引用昂贵的药品研发费用作为高价的原因，但实际上药品研发通常只占10%－20% 的销售额，药厂的利润十分可观。
上面提到的秋水仙碱，是一种1820年就被提炼出来并广泛应用于治疗痛风的古老药物，长期以来价格都是10美分（不到1元人民币）一粒。直到2011年，秋水仙碱被美国一家药厂申请了专利，并以品牌药 Colcrys®名称出售，才导致6美金（42元）一粒的天价。
17alpha-hydroxyprogesterone caproate (17OHP)，一种防止早产的人工合成激素，在没有专利保护前已被广泛使用，零售价原是15美金一个疗程，美国的K－V药厂对这个药物补了一些临床实验，然后申请专利，垄断了市场，导致现在价格高达1500美金一个疗程，翻了100倍。让病人苦不堪言。
下图可见药厂Mylan 公司仗着专利和垄断，使肾上腺素注射笔（EpiPen®）的价格在过去十年中翻了六倍。而一支肾上腺素注射笔的制造价格仅为50美金，Mylan享受了1100%的利润。
肾上腺素注射笔的离谱价格在去年被美国媒体曝光后，引起了民愤。Mylan 公司在舆论的压力下被迫把价格调整到了300美金左右，降低了一半。即使这样，Mylan仍享有500%的利润。
医生和医药代表
这两个群体在美国药品高价里也扮演了重要角色。简单的说，就是医药代表影响着医生的处方习惯，医生和广告同时又影响着病人的用药习惯。
当一个新药出来，药厂会投入重金派医药代表去各个医院和诊所向医生介绍这款药品。直接的回扣或金钱交易是不被允许的，但是医药代表会出各式花样，比如请医生吃饭或参加免费会议等，来介绍并推销药物。对医生来说，这有一定的教育作用，但更多的是被动地接受广告。
医药代表还会给诊所提供一些免费的药物样品，让医生给他们的病人用。医生虽然没有直接的利益挂钩，但由于受医药代表轮番广告的影响，在开处方时会潜意识的用这个药。那医药代表的目的也就达到了。美国的医生， 由于保险公司和市场价格的不透明性，对药物实际的价格并不十分敏感，即使想为病人省钱，也不一定知道开哪个药合适。
从病人的角度来说，如果一开始拿到了医生的免费样品，用了之后感觉不错，在保险公司会报销的情况下，也不愿意再换便宜的类似药物。即使市场上有非专利药，很多人还是愿意认准品牌药。反正烧的是纳税人和国库的钱。当然对于没有保险的病人来说，如果没有非专利药物，那吃不起药的也不在少数。
美国药厂对药物的广告投入也十分可观。打开电视，每隔几分钟就会出现药品的广告，广告末了总是不忘加上一句 “请向你的医生询问XX药物”。所以病人看病时直接向医生要求某个药物的现象也不少见。这点有时也让医生十分苦恼。
以上只能说是美国药品高价的冰山一角，各个角色，环环相扣。没有回扣，没有政府调价，但问题似乎比中国有过之而无不及。所以不论是在美国还是中国，药品价格问题都很庞大，牵一发而动全身，需要追根溯源，进行系统的改革，不仅仅是单单取缔回扣或医药代表就能解决问题的。
本文首发在公众号“冰球说医”。
健康君编辑 | miffyyz