融媒体记者 秦苗
进展期结直肠癌是一种全身性疾病，仅靠单一学科、单一治疗方式无法治愈。这带给临床医生的思考不光是在临床诊疗中“见招拆招”，而是迫切需要一个强有力的且突破传统模式的诊疗体系。结直肠癌MDT（以下简称：MDT）应运而生。以患者为中心，多学科共同参与诊治过程，并制定出最适合病情的多模式相结合的诊疗方案。
随着结直肠癌MDT逐渐得到推广和完善，越来越多的临床实践证实，结直肠癌MDT诊疗方案更具有合理性和科学性，能明显改善肠癌患者预后，提高患者临床获益，为更多患者带来生的希望。然而，有调研显示，我国结直肠癌MDT的普及率和规范化水平仍不是很高，尤其是在一些基层医疗机构，提高MDT诊疗的标准化和规范化水平已成为亟待解决的临床问题之一。
为更好地了解MDT诊疗模式为结直肠癌转化治疗带来的改变，以及我国结直肠癌规范化MDT诊疗的发展现状、MDT团队建设经验，互联网平台、大数据和AI技术给MDT诊疗带来的变化等，《医师报》联合罗氏启动“变不设限健康肠在”结直肠癌MDT规范化诊疗系列访谈项目。本期邀请国内结直肠癌MDT诊疗领域权威专家中山大学附属肿瘤医院丁培荣教授就如何更好的“MDT模式助力结直肠癌系统性筛查与精准医学临床实践”带来深度分享。
筛查之变：结直肠癌筛查的机遇和挑战
“中国人结直肠癌发病的临床特征显著不同于西方国家，且发病的中位年龄较之于西方国家提早了10~12年，此外其遗传背景也存在差异。因此，筛查对结直肠癌防治非常重要；系统性分子筛查对遗传性肠癌（林奇综合征）极为必要。”
结直肠癌已经成为我国第四大恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。随着医学的发展，人们很早就意识到早期积极开展无症状人群筛查，发现癌前病变及早期癌症患者，是降低结直肠癌发病率，提高生存率的关键。作为结直肠癌高发国家，中国也逐步意识到推广结直肠癌筛查和预防重要性，但其方案还未成熟。
“目前，我国结肠癌筛查的现况远远不足，多因素导致我国结直肠癌筛查不尽如人意。其一，政府层面针对结直肠癌筛查并没有确切指引和参考，如医保覆盖不足，并未将该筛查项目列入政府推行全民筛查工作，并列入常规单位体检，且不同地区筛查重视程度差异很大；其二，筛查策略参差不齐，不同的地区采用的筛查的方式不一样。不同筛查试点，筛查频率不同，加之目前市面有各种以癌症早筛为名目的盈利性的体检机构，检查项目纷繁复杂，民众难辨真伪，且无法真正达到筛查目的；其三，目前我国对于结直肠癌筛查年龄备受争议，依然参考2018年美国国家癌症协会（ACS）推荐筛查年龄（提前至45岁），截至目前并没有确切的流行病学数据支持，依然是参考国外的筛查年龄。”丁教授介绍。
丁教授指出，对于筛查手段而言，粪便隐血试验和电子结肠镜检查是公认最常采用的大肠癌筛查手段。其中“金标准”依然是直观、精确和方便得组织学证据的电子结肠镜。研究显示，两者都能够降低大肠癌死亡率。近年来，很多新的筛查的方式，包括粪便的基因检测、血液甲基化检测，这些方式能够发现结直肠癌的敏感性可达到百分之80%~90%左右，但是缺点是只能作为初筛手段，对于大肠腺瘤癌前病变，敏感性差，所以相比于结肠镜而言，只能起到初筛的价值，而结肠镜可以同时实现检查、诊断甚至治疗的目的。所以从临床实践推荐上来讲，商业筛查手段并没有完美到可以替代传统的筛查方式。
我们知道，中国人群的遗传性结直肠癌（林奇综合征）发病率处于世界高发水平，同时中国结直肠癌患者的基因突变谱有别于西方国家，目前临床筛查标准对于此类患者远不够敏感，因此不能单纯依靠临床的筛选标准来识别这类患者。丁教授进一步介绍，在结直肠癌筛查中传统的筛查策略主要是基于患者的表型及家族史来进行，对于这类患者采用传统的筛查手段，符合阿姆斯特丹标准（林奇综合征诊断标准）的患者只占10%，也就是说用这样的临床标准来筛查会遗漏非常多的患者。本中心发表的大样本数据显示，单纯依赖阿姆斯特丹标准漏诊率高达82%。所以从筛查林奇综合征的角度出发，应该对所有新发的结直肠癌患者，都进行dMMR的免疫组化检测或者MSI的检测，只有这样才能有效避免漏诊率。
从2010年开始，丁教授及团队发起对所有新发结直肠癌进行遗传性肠癌实施更大范围的筛查（系统性筛查），以求最大程度将这些病例识别出来，及时给予对应的不同的预防跟干预和治疗，这些初筛阳性的MSI-H（dMMR）的患者恰好是免疫治疗的优势人群，准确识别给患者提供新的治疗的机会。
治疗之变：MDT模式下的精准医疗有进步有挑战
“随着基因测序技术的进步以及生物信息与大数据科学的交叉，精准医疗强调在治疗时基于患者的遗传信息的诊断结合其他分子或细胞的分析结果，再 正对性 地给出最佳治疗方案，MDT模式在其中充当着不可或缺的助力作用。”
近10年来，由于疾病谱的改变，恶性肿瘤、非传染性慢性疾病发病率逐年增高，而医学分科越来越细，单一的科室或者专业已经无法准确地诊断和制定最佳治疗方案。2010年11月4日原卫生部医政司公布的《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》，多次提及“多学科协作”的理念。自此国内一些大型的诊疗中心逐步开始重视多学科协作。全国有几个大中心，如中山大学肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、上海复旦大学肿瘤医院等开始临床的实践探索。经过10年的发展，相比较之前的模式已进入相对成熟阶段，基本在全国一线城市的已全面的推广，但由于该模式对医院的医资水平要求很高，并不是所有的医院都适合开展，能否顺利开展取决于医院的临床专业水平。
丁教授认为，MDT模式的推广和发展确实带来了学科的进步，也给患者带来了福音。但随着它的进一步发展，出现的问题也越来越多。比如说MDT的组成结构特点易导致成员间的信息化沟通不畅、利益分配不均、组织激励不充分与风险分担等问题。因此，MDT团队要想在良性循环中发展和延续，医院行政部门必须专门成立个强有力的组织部门协调解决MDT团队不能解决的问题。并且相关部门的组织人员的管理思维还必须具备“大家”的思维，才能跟得上MDT的发展要求。不要把MDT视为“花瓶”来当作医院“吸睛”的宣传口号。
10年前，开展遗传学结直肠系统性筛查时，由于需要分子病理诊断专家、生物信息学专家、护理病案管理师等有别于常规诊断的专家参与，所以对于系统性筛查来讲，实际上算是一种更加“特别”的MDT。丁教授介绍，由于临床医生的知识体系中没有关于解读癌症测序报告的内容，所以对于遗传学结直肠癌患者的测序结果需要由MolecularTumor Board（MTB癌症分子诊断专家组)进行解读，而MTB负责解读测序报告的人不是临床医生，而是接受过遗传学和基因组学专业的专家。也就是说，系统性筛查的MDT分析中，包含了患者的家族史的分析收集，基因解读等内容，所以MTB的意义就是可以将MDT的内涵再进一步拓展。
“几年前，一位年轻的患者初次来到我的门诊，一年前的他曾被诊被诊断为家族性非息肉病性结直肠癌，经过手术切除后，一年后再次复查时发现腹腔种植转移。来到我的门诊之后，由于对遗传学结肠癌有深刻的认识，我知道这类患者在手术之后大约有1/4的机会发生一种罕见的特殊类型第二原发肿瘤的可能，我初步判断并非腹腔种植，而是侵袭性纤维瘤病。分子病理的专家研究其基因突变位点后也支持该突变与术后并发侵袭性纤维瘤病高度相关。最终穿刺病理证实了我们的判断。我们知道，二次原发肿瘤和肿瘤复发是不同的两个概念,治疗方式不同，广泛的腹腔种植转移预后极差；侵袭性纤维瘤病以前是没有任何办法的，但是现在最新的研究结果证实，靶向治疗可以让患者长期获益。”
“另一个案例是在两年前，一名18岁的在校女大学生，确诊为局部晚期低位直肠癌（极高危组）。按照标准的治疗她需要接受放化疗，预计治愈的机会不超过50%，而且接受放疗后她将失去生育功能，长期排便功能等生存质量也可能受到严重影响。虽然她家族史不明显，但考虑到发病年龄的特殊性，我还是给她做了林奇综合征的分子筛查，结果是MSI-H，林奇综合征。我们知道这类患者是免疫治疗的优势人群，但是免疫治疗之前的证据都是用在转移性患者，在术前治疗方面经验非常有限。我们在充分的沟通和MDT专家组的共同决策下给患者使用了新辅助免疫治疗，最终患者达到了临床完全缓解，并接受非手术观察等待。目前仍然处于无瘤状态，像正常人一样生活和学习。”
丁教授感慨道：“这些临床中的真实病例至今都让他记忆犹新，在MDT模式中获得了精准治疗的典型病例还有很多很多，是MDT模式改变他们的命运。
思维之变：万物皆可变 诊疗思维先行
“变不设限，我认为就是要求每一位医生要学会接受新的事物，同时用现有的证据在临床中做新的探索，特别是对于教学医院中的医生，接受临中‘变’才是他们终生思考的课题。”
丁教授介绍，我们可以看到，以PD-1抗体为代表的肿瘤免疫治疗取得举世瞩目的成果，成为了突破目前肿瘤治疗瓶颈的重要手段。今年美国临床肿瘤协会（ASCO）结直肠癌领域中最闪亮的研究同样花落免疫治疗。
丁教授认为，这些研究给我们启示不仅仅是，告诉我们MSI-H患者是一群特殊的患者，他们的治疗与其他患者完全不同，免疫检查点*制剂抑**的治疗对这些患者开启了一条崭新的治疗之路，为既往仅能获得姑息治疗的患者提供长期生存甚至治愈的可能。除了晚期患者，免疫治疗在MSI-H的局部晚期患者或者在涉及肛门等重要器官保全时，也为我们提供了一种全新的选择，这些患者在免疫治疗获得完全缓解后，很可能可以通过观察等待的策略获得器官的保全。
因此，“变不设限”最重要的是要求我们临床实践中里面，终身学习、时刻思考、不断总结临床经验，然后及时的去调整治疗策略，勇于接受新知识、拥抱新理念，真正从患者角度出发选择对患者获益的治疗方案，而不是“固守陈规”的保守方案。就像上述的年轻低位直肠癌患者，新治疗模式的应用和治疗思路的调整让本来需要行致残手术的患者避免了手术保全了器官，让本来需要接受造口的患者，摆脱终身造口的心理阴影。
“变不设限”同样也体现在对全新治疗模式的探索。近年来，AI与肿瘤诊疗开始跨界融合，更加拓宽了医生的临床“眼界”和临床思维。我们团队利用AI深度学习的方法识别普通HE染色的病理切片初筛MSI-H的患者，准确度接近90%。这项技术在进一步完善后，相信能够对初筛MSI-H患者和降低社会医疗资源的消耗起重要作用。在这个纷繁复杂，变化多端的世界，作为一名医生，一定要学会用“变化”的眼光开看到这个世界，用更加包容的心态去接受这个变化，唯有这样，才能给患者带来真正的获益。
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