这是一个真实的关节损伤病例，谢医生犹豫再三决定选择保守治疗，但患者选择了手术，咋回事儿呢，咱们慢慢说：
病例
这位患者是谢医生一位同事的老父亲，已经60多岁了，在家里劳动的时候，突然从高处掉落，扭伤了膝关节，受伤不到两个小时，膝关节就明显的开始肿起来了，一步也走不了了。
同事赶紧给老爷子领到了医院，找到了谢医生，查体的时候，我们发现老爷子的膝关节内侧方向稳定性有了一定的缺失，而且内侧肿胀特别明显，结合老人的受伤机制，高度可疑内侧副韧带可能会有撕裂，而且这种高处坠落伤，往往伴随着半月板或者是关节内的韧带，比如前交叉或者是后交叉韧带的撕裂，所以建议同事赶紧给老爷子做膝关节的核磁检查。
在看到老爷子核磁检查结果的时候，对于治疗方案选择，谢医生犹豫了，为什么呢？
老爷子的核磁与预估得差不多，但是有它的特殊之处，在查体的时候，我们发现老爷子关节内侧方向的稳定性并不是特别的好，本以为是内侧副韧带发生了较大撕裂，但是在核磁上我们发现内侧副韧带损伤相对来讲不是特别的严重，而内侧肌肉撕裂相对来讲比较明显。
另外老人的前交叉韧带真的像预估的一样，发生了明显的撕裂，我们可以看到在核磁影像上有经典的对吻伤，也就是说韧带撕裂的时候，股骨远端与胫骨平台发生了撞击，造成了骨头的挫伤，在骨头内可以看到明显的水肿信号。
而且，前交叉韧带也撕裂了，半月板在核磁影像上看起来还是比较不错的。
在老爷子的核磁影像上，我们还可以看到另外一些情况，就是老爷子原来本身就有比较重的关节炎，关节软骨已经有明显的磨损了，而且有比较多的骨赘形成。
肌肉的损伤程度、内侧副韧带的损伤程度以及原本比较重的骨关节炎，给治疗决策带来了非常大的困扰！为什么呢？
谢医生的分析是这样的：
对于这个病例的治疗决策选择，有几个问题会造成干扰：
● 内侧方向确实不稳定，但是内侧副韧带撕裂不是很严重，是否要手术？
选择：内侧副韧带是维持我们关节内侧方向稳定非常重要的一个结构，在这位老人的核磁影像上，评估撕裂应该在30-45%左右，有保守的价值；对于内侧肌肉的撕裂，虽然在核磁上看起来水肿比较明显，但是这种损伤我们可以考虑给予进行保守治疗，以往有几例同样损伤的患者，谢医生给予进行了保守治疗，都获得了比较好的效果，毕竟肌肉损伤不是那种完全的撕裂，相比韧带的完全撕裂恢复起来真的要快很多，所以关于内侧的不稳定，应该尝试保守治疗，给予支具固定，局部冰敷，适度外用消炎镇痛药，指导康复锻炼即可。
● 前交叉韧带有撕裂，但是老人关节内原有磨损比较重，这种情况是否需要手术重建？
选择：前交叉韧带对于维持我们关节前后方向的稳定性具有非常重要的作用，如果单纯看核磁影像，应该给予进行手术重建治疗。但是老人关节内已经有明显的骨关节炎表现，关节软骨磨损的已经比较明显了，那么此时进行前交叉韧带的重建手术对于关节内造成的刺激也不轻，随着老年人年龄的增长，关节内软骨损伤进一步的加重，关节骨赘形成的越来越多，重建的前交叉韧带很可能会面临短时间内失效。
另外前交叉韧带属于关节内的结构，它发生撕裂，我们可以不着急给予其进行手术治疗，完全可以先观察内侧方向的稳定性是否恢复以后，也就是三周以后再评估前交叉韧带的情况，评估关节前后方向稳定性的情况，再决定是否需要手术治疗，说句最大的白话来讲，就是这个前交叉韧带撕裂给，会给我们有一个舒缓的时间，我们没有必要强求立刻进行重建。
在临床上我们也遇到了一些患者，虽然前交叉韧带发生了撕裂，但是随着时间的延长，撕裂的断端与后交叉韧带发生了粘连，关节的稳定性丢失的并不大，尤其是对于老年人来讲，如果能适应日常生活和劳作，就没有必要再进行韧带的重建。
所以谢医生认为，前交叉韧带可以先观察，不必着急手术。
● 前交叉韧带如果需要重建，何时才是最佳时间？
即使前交叉韧带需要重建，那么我们可以先等待老人内侧关节稳定性恢复以后，再进行一段时间的康复锻炼，3~6个月以后再进行重建都是可以的。
●本院同事的父亲，决定不好做。
这句话是什么意思呢？谢医生一说您就会明白，因为毕竟是本院的同事，如果选择了保守治疗，面临的风险可能会比较多，比如保守治疗的效果不好，需要再次手术，那对医生本人将会造成一定的影响。
谢医生本人犹豫再三的决定：
保守！
其实对于这样的伤情，说出手术治疗是比较简单的，因为没有什么过错，相对来讲所遇到的风险可能会比较少。
但如果选择保守治疗，首先患者本人将会有非常大的心理恐惧感，对自己将来的预期会充满了恐惧，治疗效果往好的方向发展还好，一旦这期间发生什么样的问题，那么患者会埋怨医生做出的选择，会后悔自己的决定，心态慢慢一定会出现变化。
从医生的角度来讲，其实也不愿意选择保守治疗，因为在这期间有太多的不确定性，比如患者能不能配合进行相应的治疗措施，能不能配合进行康复锻炼，在治疗的过程当中，如果效果不好再次选择手术治疗的时候，患者会不会接受？会不会惹火烧身，本来是想努把力，让患者少遭点罪，一旦恢复效果不好，捞埋怨还强一些，一点患者不满，面对诉讼和投诉，不是自找麻烦吗？尤其是本院同时的亲属，口碑真的会受到很大影响。
但，这位患者真的有值得冒险的理由，所以谢医生和同事聊了很久，详细地说明了保守和手术的利与弊，以及本人的保守治疗的建议，写了一页纸的保守细节，建议他考虑一下。
之后呢，就没有之后了，过了一天也没有他的回信，谢医生也知道他的选择了，两天后，老人家做了内侧副韧带以及前交叉韧带的手术治疗。
说实话，真的有一种我本将心向明月，奈何明月照沟渠的心情，但是本人也表示理解，毕竟保守治疗面临的风险可能会更大一些，不确定性会大一些。
总结
经常关注谢医生科普的朋友应该知道，在很久以前谢医生曾经写过一篇文章，就是真实记录了谢医生为一位年轻的小伙子保守治疗半月板撕裂和韧带撕裂的过程，获得了非常好的疗效，现在的小伙子已经能正常的打篮球了，也已经开始了他的大学生活。
面对关节的损伤，有的时候手术治疗是最佳的选择方案，但如果有一些伤情，我们可以进行保守治疗，尤其是医生决定给与患者保守治疗的时候，请您一定要考虑一下再选择治疗方案，因为在现在的医疗环境下，医生敢说出保守治疗， 敢为患者去冒险，真的很难得，他能说出这句话，真的很需要勇气！
好了，今天这个内容绝对有发牢骚的嫌疑，但是谢医生也想顺路给大家科普下膝关节的稳定性以及治疗的选择，希望能对您有所帮助。
我是坚持用简单语言解释复杂医学知识的谢新辉，码字不易，如果您赞同我的观点，请帮忙点个关注或点个赞吧，如果您或者是您的家人朋友也有关节损伤这方面的困扰，请把这篇文章转发给需要的他们吧，谢谢了！
半月板撕裂保守还是手术？医生：决定保守有多难，您可能不知道！
#科学真相##谣零零计划#