治疗原则
抑郁症的治疗应遵循全病程治疗、个体化治疗、综合治疗、关注认知功能及社会功能恢复的原则。
一、药物治疗
1. 抗抑郁剂
（1）5-羟色胺再摄取*制剂抑**（SSRIs）：一线药物（1级证据）。
SSRIs是抑郁症治疗中最常用的药物种类，以氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰等药物为代表。单独使用时各药治疗效果无显著差异。
氟西汀
常用剂量：20~60 mg/d。
治疗特点：轻度抑制食欲，很少引起体重增加。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，失眠和激越可能更多；可改变胰岛素需要量；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与单胺氧化酶*制剂抑**（MAOIs）合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；与苯二氮䓬类药物、卡马西平合用时后者血药浓度升高。
舍曲林
常用剂量：50~200 mg/d。
治疗特点：改善认知功能，疗效和耐受性相对更为平衡。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
帕罗西汀
常用剂量：20~50 mg/d。
治疗特点：治疗伴有焦虑症状的抑郁症更有优势。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，但抗胆碱能和镇静作用更常见；撤药反应常见。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；老年人慎用；缓慢停药。
氟伏沙明
常用剂量：100~300 mg/d。
治疗特点：对睡眠有一定改善。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病，恶心更常见；可发生撤药症状。
注意事项：合用时使茶碱、氨茶碱、普萘洛尔、华法林、咖啡因、苯二氮䓬类药物、卡马西平、氯氮平、美沙酮、三环类抗抑郁药（TCAs）浓度升高。
西酞普兰
常用剂量：20~40 mg/d。
治疗特点：对合并焦虑症状的抑郁症有效。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
艾司西酞普兰
常用剂量：10~20 mg/d。
治疗特点：对合并焦虑症状的抑郁症有效；疗效和耐受性相对更为平衡。
常见不良反应：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、出汗、激越、焦虑、头痛、失眠、震颤、性功能障碍、低钠血症、皮肤出血性疾病；可发生撤药症状。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物。
（2）5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取*制剂抑**（SNRIs）：一线药物（1级证据）。
文拉法辛、度洛西汀及米那普仑治疗抑郁症的临床证据明确，效果与SSRIs相当，其中文拉法辛单独使用时的临床治愈率优于SSRIs类药物。
文拉法辛
常用剂量：75~225 mg/d。
治疗特点：高剂量时改善焦虑症状。
常见不良反应：恶心、失眠、口干、嗜睡、头晕、出汗、紧张、头痛、性功能障碍、便秘；大剂量时血压升高；撤药症状常见。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加用降压药。
度洛西汀
常用剂量：60~120 mg/d。
治疗特点：高剂量时改善焦虑症状，对伴有躯体疼痛的抑郁症有效。
常见不良反应：恶心、失眠、头痛、头晕、口干、困倦、便秘、厌食；心率和血压轻度增加，包括高血压危象。
注意事项：早饭后服用；定期查电解质、凝血功能；避免与MAOIs合用；与华法林合用时注意出血风险；可在短期内合并镇静催眠类药物；监测血压，尽量使用最小有效剂量，必要时加用降压药。
米那普仑
常用剂量：50~100 mg/d。
治疗特点：治疗初期可合并镇静药和抗焦虑药，以防焦虑症状的出现或加重。
常见不良反应：眩晕，出汗、焦虑、发热和排尿困难。
注意事项：餐后口服；可根据年龄和症状适当增减剂量；不可与MAOIs（如司来吉兰）、异丙异烟肼并用。
（3）去甲肾上腺素及多巴胺再摄取*制剂抑**（NDRI）：一线药物（1级证据）。
安非他酮治疗抑郁症的疗效被证明与SSRIs及SNRIs相当。
安非他酮
常用剂量：150~450 mg/d。
治疗特点：无体重增加的问题；可用于性功能障碍。
常见不良反应：失眠、焦虑、激越、震颤、恶心、口干、多汗、耳鸣和皮疹。
注意事项：高剂量时有增加惊厥的风险；禁止与MAOIs合用。
（4）其他抗抑郁剂
褪黑激素受体MT1和MT2激动剂和5-羟色胺受体5-HT2C拮抗剂以阿戈美拉汀为代表，其可能通过使生物节律恢复同步化而起到抗抑郁作用，在疗效及预防复发方面优于安慰剂，整体疗效与SSRIs及SNRIs相当（1级证据）。
阿戈美拉汀
常用剂量：25~50 mg/d。
治疗特点：耐受性好；对睡眠有改善作用。
常见不良反应：恶心、头晕、头痛、失眠、困倦、偏头痛、肝功能异常。
注意事项：肝功能异常慎用；定期检测肝功能。
多模式抗抑郁药物以伏硫西汀为代表，通过抑制5-HT转运体介导的5-HT再摄取，同时调节多种5-HT受体活性而发挥抗抑郁作用，其疗效与SSRIs及SNRIs相当（1级证据）。
伏硫西汀
常用剂量：5~10 mg/d。
治疗特点：适用于治疗成人抑郁症。
常见不良反应：腹泻、便秘、呕吐、恶心、头晕、梦境异常、瘙痒。
注意事项：口服给药，可与食物同服或空腹服用；禁止与MAOIs或选择性单胺氧化酶A（MAO-A）*制剂抑**联用。
去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂以米氮平为代表，因缺乏治疗抑郁症的高等级临床证据推荐为二线药物（3级证据）。
米氮平
常用剂量：15~45 mg/d。
治疗特点：胃肠道反应小；对食欲和睡眠有改善作用；对性功能影响小。
常见不良反应：食欲增加、体重增加、困倦、水肿、头晕、头痛、白细胞减少；恶心、性功能障碍相对少见。
注意事项：防摔伤；服药期间监测血糖，控制饮食，加强体育锻炼。
三环类抗抑郁剂（TCAs）以丙咪嗪、阿米替林、多塞平等药物为代表，在伴有焦虑症状的重度抑郁症中疗效明确，但临床应用中存在安全性及耐受性问题，故推荐为二线用药（1级证据）。
丙咪嗪
常用剂量：口服成人每次12.5～25 mg，一日3次。
治疗特点：有兴奋和消除忧郁的作用；能减弱因刺激网状结构所致的觉醒反应，增强麻醉、催眠和镇痛等药物的作用，还有对抗乙酰胆碱、去甲肾上腺素和组织胺的作用。
常见不良反应：常见为口干、心动过速、出汗、视力模糊、眩晕、有时出现便秘、失眠、精神紊乱、胃肠道反应、*麻疹荨**、震颤、心肌损害、直立性低血压、偶见白细胞减少。
注意事项：服药期间忌用升压药；高血压、动脉硬化、青光眼患者慎用；癫痫患者忌用；孕妇忌用以防致畸。
阿米替林
常用剂量：50~250 mg/d。
治疗特点：对焦虑和抑郁症状均有明显效果。
常见不良反应：心律失常、体位性低血压、口干、便秘、排尿困难、性功能障碍、谵妄。
注意事项：定期查心电图；监测血压；评估其他可能导致不良反应的躯体因素。
多塞平
常用剂量：50~250 mg/d。
治疗特点：对焦虑和抑郁症状均有明显效果。
常见不良反应：心律失常、体位性低血压、口干、便秘、排尿困难、性功能障碍、谵妄。
注意事项：定期查心电图；监测血压；评估其他可能导致不良反应的躯体因素。
MAOIs在临床中已逐渐被淘汰，不予推荐。
2. 增效药物使用
对抗抑郁剂治疗应答不佳的抑郁症患者，常联合非典型抗精神病药、抗焦虑药及苯二氮䓬类药物进行增效治疗。
（1）非典型抗精神病药
美国食品药品监督管理局已批准阿立哌唑、喹硫平缓释片、奥氮平及依匹哌唑等4种非典型抗精神病药可与抗抑郁剂联用，作为难治性抑郁症的增效治疗。结合最新文献，推荐喹硫平缓释片单药使用或联合抗抑郁剂为一线治疗（1级证据）；阿立哌唑联合抗抑郁剂为一线治疗（1级证据）；奥氮平联合氟西汀（奥氟合剂）为二线治疗（1级证据）；依匹哌唑联合抗抑郁剂为二线治疗（1级证据）；鲁拉西酮单药使用或联合抗抑郁剂为二线治疗（2级证据）。
（2）抗焦虑药
以丁螺环酮及坦度螺酮为代表的抗焦虑药可改善焦虑症患者的认知功能，常作为抑郁症的增效剂。其中丁螺环酮增效抑郁症治疗临床证据明确，为一线药物（1级证据），坦度螺酮尚缺乏高等级临床证据，暂不予推荐。
（3）苯二氮䓬类药物
苯二氮䓬类药物可在短期内快速缓解抑郁症患者显著的焦虑症状及伴随的睡眠障碍，因此常作为治疗初期的增效剂。但临床使用中应充分考虑其药理特性带来的不良反应及滥用风险，在症状缓解后尽快停用。
除常见的药物治疗外，心理治疗与物理治疗在抑郁症的治疗中同样起到了重要的作用。
二、心理治疗
心理治疗在抑郁症治疗中，尤其是在存在明确社会心理应激因素及认知障碍的抑郁症患者治疗中起着重要作用。相较于药物治疗，心理治疗有着更优的长期治疗效果。认知行为治疗（CBT）及人际心理治疗（IPT）为抑郁症的一线治疗方法。其中CBT联合抗抑郁剂能够显著提高抑郁症的临床疗效，推荐为一线方案（1级证据），IPT在焦虑抑郁共病时能够有效改善症状，但存在较高脱落率，推荐其辅助治疗为二线方案（3级证据）。
心理动力学疗法、接纳与承诺疗法（ACT）及正念疗法在抑郁症治疗中被证明与抗抑郁剂单药使用效果相当，联合抗抑郁剂使用效果更佳，但在抑郁症治疗中尚缺乏高质量临床证据，推荐辅助治疗为二线方案（3级证据）。
近年出现的一种新型心理治疗方法——价值取向短程治疗（VBT）在临床研究中表现出对抑郁症的确切疗效，但因样本量偏小，仍需进一步研究，推荐其辅助治疗为二线方案（3级证据）。
三、物理治疗
临床上针对抑郁症常见的物理治疗包括改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。此外，迷走神经刺激术（VNS）、深部脑刺激（DBS）、磁抽搐治疗（MST）等物理治疗技术也逐渐开展。
高频重复经颅磁刺激被证明对抑郁症具有确切疗效，能够缓解焦虑及抑郁症状，并改善认知功能，推荐其联合抗抑郁剂为一线治疗（1级证据）。
抗抑郁剂联合MECT对抑郁症治疗效果确切，因其安全性及不良反应推荐为二线治疗（1级证据）。
此外，光照疗法、电针加艾灸疗法等抑郁症辅助治疗手段在临床上逐渐开展，但其缺乏高质量临床证据，暂不作推荐。
参考文献：
[1] 中华医学会行为医学分会，中华医学会行为医学分会认知应对治疗学组.抑郁症治疗与管理的专家推荐意见（2022年）[J].中华行为医学与脑科学杂志，2023，32（3）：193—202.
[2] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.抑郁症基层诊疗指南（2021年）[J] .中华全科医师杂志，2021，20（12）：1249—1260.
编辑 | 澹台依然
审校 | 董晓慧