*声明：本文仅用于科普用途，不能作为治疗依据，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理
转自小荷健康App真实经验
【基本信息】女，53岁
【疾病类型】左侧乳腺导管内癌并小灶浸润性癌
【就诊时间】2022年4月
【治疗方案】保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除手术
【治疗周期】术后一周出院
【治疗效果】乳房根治性切除，定期复查。
初识患者
门诊来了一位患者，自称发现左乳一处肿块半年多了。据她所述，这肿块和她半年多之前刚发现时似乎没有明显变化，她那时很“淡定”的决定观察，然而这次她却显得很紧张，追着我一直问：“医生，我这种这会不会是乳腺癌？一定要马上做手术吗？不做手术会癌变吗？”患者的异常反应引起了我的注意。
我帮患者做了仔细的检查，左乳外上象限有一个质地中等偏硬、边界不清的肿块，略呈扇形，尖端指向乳头后方，从经验上看，这种表现最常见是肉芽肿性乳腺炎，但结合患者年龄，也不排除是早期乳腺癌，还需要结合患者病史进一步判断。
我详细询问患者病史，患者没有什么特殊病史，正常年龄结婚，生子，养育一子，哺乳期间并无乳腺炎症发生，目前孩子早已成年，只是近期丈夫和儿子不在身边。
对于这种没有典型病史的肿块，一定要重点排查乳腺癌，就算能证明存在肉芽肿性乳腺炎，也不能完全排除合并乳腺癌的存在。
毕竟在目前乳腺癌高发的社会环境，轻易排除乳腺癌，导致患者治疗被延误，乳腺癌进一步发展恶化，患者寿命缩短，对医生来说，是不负责任、有违医德的；对患者来说，那是一场天大的灾难。两种病有相似的临床表现，却有完全不同的治疗效果和结局，肉芽肿性乳腺炎需要用激素治疗，而激素应用可能会对乳腺癌有反作用。
我建议患者先完成乳腺超声和乳腺钼靶检查，然后尽快做个穿刺，结果出来后我们可以尽快治疗。
这时患者才赶紧从包里拿出一张一个月前在外院检查的钼靶片子，钼靶片子上可以看到一个较大范围的泥沙样异常钙化。这简直就是教科书上的图片，典型的乳腺导管内癌的影像表现，有了这张钼靶结果，其实已经基本可以不用考虑肉芽肿性乳腺炎了。
面对这样的图像，患者竟然可以无动于衷？我赶紧问她：“当时做完这个检查后，医生有什么建议吗？”
我一问完，患者急得差点哭了出来，她懊悔地说：“当时医生建议手术，但是那时我家里事情太多了，就想等等，怕人手不够，结果等到现在，现在就想无论如何，赶紧把手术做了。我应该还有机会手术吧？”
陪患者来的是她的大姐，也在一旁帮她解释：“那时候事情太多，脱不开身，最近刚把事情处理完，不敢再拖了。”看着她们异常的反应，似乎有着难言之隐，我就没再深问下去。
治疗过程
患者的钼靶才做完一个月，就没必要短期内重复检查了，因为这份钼靶检查已经基本提供了包括病灶范围、病灶性质判断、病灶周围关系等在内的足够的诊断信息，预计一个月的时间变化还是可控的，另一个重要原因就是钼靶检查本身存在射线，虽然剂量不大，但 如果反复检查对周边脏器仍然有潜在损伤。
患者办完住院，乳腺超声及其他术前检查也很快完成。我与患者来做术前沟通时，前来沟通手术方案的仍然是患者和她的大姐。我不得不问起患者，这么重要的事情，她的丈夫怎么没有出现。患者见推脱不掉，才说起他们在一个月前离婚，最近才刚把手续办妥。边说边抹眼泪。
患者大姐的眼圈也有点红了，一再跟我说：“要帮她想个合适的方案，因为患者以后还要准备再婚的，现在大家都不知道她的病，手术最好不要让人能看得出做过大手术，手术期间该怎么配合她们一定好好配合”。
要把手术做好，功夫在手术外，术前需要先对患者病情有较全面的判断，对患者的想法要求有较深入的了解，术中才能游刃有余，术后才能快速康复。
目前我们考虑患者乳腺肿块很可能为导管内癌，不排除有小部分浸润癌。
虽然各种检查手段日新月异，新的检查技术不断推陈出新，乳腺最常用的检查，包括超声、钼靶、磁共振，均无法特异性的将导管内癌和浸润癌区分出来，而我们喻为诊断金标准的组织学病理，有时候也需要应用免疫组化的方法才能区分导管内癌和浸润性癌，因此目前并无成熟的方法在术前准确评估浸润癌病灶大小和范围。
如果浸润灶大，确实适合做术前辅助治疗。
只是综合患者病史、查体和检查结果，从我们的经验来看，预计浸润灶不大。我建议患者直接做术中冰冻病理活检，如果确诊良性，我们则只切除病灶，其实患者也明白良性的可能性极小；如果确诊恶性，我们建议做 保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除+前哨淋巴结活检 手术。
乳腺癌根治手术的乳腺部分首先要能实现将病灶全部切除不残留的要求，而患者病灶范围较广，占据乳房腺体三分之一以上，不具备保乳条件，勉强保乳不仅外观不如人意，还可能增加并发症。
乳房全切正常不保留乳头乳晕，可能会增加术后乳房外观修复的困难。在切除皮下腺体的同时保留乳头乳晕，虽然腺体没了，乳房平了，不能哺乳，但是乳头乳晕外观还在，对于患者至少还有心理上的安慰。
而对于在这次手术同时做乳房假体重建，患者觉得自己乳房小，还有点下垂，担心效果不理想，如果双侧都做乳房假体重建，突然乳房变大了也有很多担心，在效果和费用上反复纠结，一直拿不定主意。
我劝她还是先做保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除手术，如果术后效果满意，术期还有机会做假体重建，可以以后再来，患者欣然同意。
乳腺癌根治手术的腋窝部分，我们建议做前哨淋巴结活检，这是 保腋手术 。患者病情预计是0-1期的早期乳腺癌，腋窝淋巴结转移风险小。如果活检没有肿瘤转移，我们就不再继续手术，这样即达到活检诊断的目的，也在不需要进一步做腋窝手术的前提下，达到减少手术对腋窝造成损伤的目的。
我们按照术前沟通好的方案开展手术，术中先切除了包括乳腺钙化灶在内的乳腺病灶，并送术中冰冻，病理结果提示：乳腺中-高级别导管内癌，小灶高度可疑微小浸润。
图片来源 ：讲述者提供
病理证实为乳腺癌后，我们立即做了同侧腋窝前哨淋巴结活检，活检结果提示腋窝前哨淋巴结没有肿瘤转移，也就是说腋窝淋巴结存在肿瘤转移的可能性非常低，我们可以保留腋窝，减少腋窝的创伤。
图片来源 ：讲述者提供
接下来我们用最小的切口切除了乳房的腺体，切取乳头乳晕后方切除乳房腺体后的组织，送术中冰冻病理，同样证实无癌转移，成功保留乳头乳晕。
图片来源 ：讲述者提供
患者本身的乳房腺体并不太丰满，术后更是明显“缩水”。患者看着自己较对侧缩小、变扁的术后乳房出神，我以为患者接受不了术后的样子，正要上前安慰，患者突然开口了，“我都不知道手术可以这样做，不然我在离婚前就先过来做了。”
的确，保留乳头乳晕的乳房，虽然略小，其实并不觉得唐突。毕竟大家都知道女性，特别是很多产后女性，双乳不等大是很常见的，而且这样的手术是安全的，能达到根治目的的。
治疗效果
术后第1天，患者乳头乳晕开始出现局部颜色加深，甚至发黑，这是一种术后常见的表现，考虑与术中腺体彻底切除的同时，局部血管受损或水肿，新的血运还未建立有关。我劝患者不用紧张， 可以通过加强换药、药物外用、药水湿敷等处理好转 。
虽然治疗需要花一些时间，可能头几天会提心吊胆，但对于良好的治疗效果来说，这是值得的。
果然，头几天乳头发黑的范围和程度较前不断加重，局部还有少量渗出，让患者越发担心，查房时每次都要求我多看一眼。每次我都根据创面的变化，指导实习生换药，经过几天处理后，终于可以明显看出朝着好转的方向发展，患者终于逐渐露出笑容，不再过度担心，乳头乳晕顺利转危为安。
图片来源 ：讲述者提供
患者的病理结果提示为中-高级别导管内癌并小灶非特殊型浸润性乳腺癌，浸润灶1.25mm，很小，分期为ⅠA期。虽然免疫组化结果提示ER、PR阴性、HER2阳性，属于HER2阳性型乳腺癌，但是因为乳腺癌非常早期，可以考虑不用化疗和靶向治疗，只需要定期复查。
患者日常生活中的注意事项
患者选择保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除，就会有乳头乳晕缺血坏死的风险。为了减少这一手术并发症的发生，一定要特别注意对乳头的保护。
首先，要注意避免对乳头乳晕区直接和间接的挤压，碰撞，可以使用合适大小的奶嘴盖在乳头外的办法，但要注意避免所用奶嘴太小或者放置不当，对乳头造成不合适的压迫。
其次，要注意观察乳头乳晕处的血运情况，术后较大概率会在短期内就出现局部缺血发黑的表现，但是缺血发黑在数天内达到高峰后会逐渐好转，一般是由医生进行观察，患者一般只要在医生的指导下定时换药即可。
医生可能根据乳头恢复情况及创面周围情况，配合应用诸如高渗盐水、酒精等药品，促进局部消肿和加快切口生长。同时患者可以多补充营养，进食富含蛋白的食物，加速创面恢复。
切净腺体和保留乳头乳晕下的血管网、皮下组织是天平的两端，做为医生，肯定希望做好平衡，两者兼得。但是每个人都是独立的个体，解剖、生理情况存在潜在的差别，所以有时候会遇到不能成功保留乳头乳晕的情况。这也是为了保证手术安全切除肿瘤不得不做出的牺牲。
医生应该比患者更不希望这样的情况发生。万一真的遇到这种情况也不必过分担心，还有机会通过乳头再造的方法得到解决。
但是，在遇到乳头乳晕持续发黑，坏死范围基本明确，医生建议及时切除坏死组织的情况下，患者不应继续盲目要求冒险尝试保留乳头乳晕，万一组织坏死后毒素吸收，引起全身中毒，甚至多脏器功能衰竭，那真是得不偿失。
医生感悟
我们每年都要遇到很多新老乳腺癌患者，她们的乳腺癌发病没有明确的病因，但是很多可以找得到类似的诱因， 不良情绪就是重要的诱因之一 。
文中的这名患者在发病前，即有生活上的矛盾激化导致夫妻离婚这一影响情绪的强大诱因。患者总觉得离婚这一刺激导致自己得癌，自己真的很可怜，可谓“祸不单行”。其实，不是这位患者“运气不好”，而是“情绪不好”是一种很不好的刺激。
患者的乳腺癌应该跟长期异常不良的心境有关，离婚前往往有挺长一段时间的矛盾纠纷导致患者长期心情不好，离婚后一段时间的心里不甘，人与人的各种比较，也会加剧患者情绪上的波动。
面对形形色色的患者，每个患者对于病情的理解，对于沟通的方式，对于效果的预期，都存在着较大的区别，我们需要个体化的治疗。在手术方式上的选择上，不仅要根据不同患者乳房上的具体病情，还要根据患者的心理、情感等“因人而异”地精准施策。所以有时会遇到同样的病情的患者可能因为人不同而选择不同的手术方式，因为手术是为患者“量身定制”的治疗方案，需要结合每个患者的情况。
有些人在病情上适合保乳，却对保乳后可能复发存在恐惧和误解，这种情况可能最合适的术式还是全乳切除，必要时配合置入义乳；有些人病灶大，乳房小，或者存在其他特殊原因，病情上适合全乳切除，但患者对形象要求高，有保乳需求，能接受置入义乳，这种可能就适合全乳切除+乳房假体置入。
针对不同的患者，术前充分有效的沟通非常重要，因为只有得到患者的支持和理解，后续的治疗才能“迎刃而解”，医患互相信任、配合，才能更快地让患者恢复健康。
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