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打击欺诈骗取医保基金行为再“亮剑”
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市医疗保障局 市财政局
关于印发《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知
各县（市、区）医疗保障局、财政局，各有关单位：
为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，现将《荆门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
荆门市医疗保障局 荆门市财政局
2019年8月22日
《实施细则》规定，对符合奖励条件的，按被举报单位或个人查实欺诈骗取金额的5%给予奖励，奖励金额低于300元的按300元奖励，高于10万元的按10万元奖励。
举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励标准提高0.5个百分点。
举报人为定点医疗机构、 定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励标准提高1个百分点。
与此同时，各级医疗保障部门及其工作人员将严格遵守规定，不得泄露举报人身份等重要信息，依法保护举报人合法权益。
据悉，此次《实施细则》的出台，是贯彻落实习*平近**总书记“勿使医保成为新的唐僧肉、任由骗取”的重要批示精神，切实保障我市医 疗保障基金安全，打击欺诈骗取医保基金行为的又一重要利器。
今年3月，市医疗保障局联合市公安局、市卫健委、市市场监督管理局在全市全面启动打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。
通过自查自纠、交叉检查、专项督查和“回头看”检查等方式，各级医疗保障部门对全市范围内的727家定点零售药店和1630家定点医疗机构（含村卫生室）进行深入检查，情况如下：
共查处问题定点零售药店95家
其中约谈限期整改35家、暂停医保服务56家；
查处问题定点医疗机构65家
其中行政处罚4 家、约谈限期整改32家、暂停医保服务4家、协议扣款45家，共追回医保基金665万元。
通过严肃查处和典型案例曝光，对医保“两定”机构形成强烈震慑，有效遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全。
哪些行为可以举报？
——涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金;
2. 为参保人员提供虚假发票;
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;
6. 挂名住院;
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
——涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；
2. 违反规定支付医疗保障费用；
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
——涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购 买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障 基金支出;
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务;
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票;
5. 定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
——涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医 疗保障凭证冒名就医;
3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
如何举报？
举报人可以通过电话、信件、上门等方式，向当地医疗保障部门举报，也可以直接向市医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。其中，举报电话24小时受理群众举报。
案例一：沙洋汉江医院骗取医保基金案
经省医保局交叉检查组检查反馈和我市复核专班复核，沙洋汉江医院于2018年7月至2019年5月，通过无检查收费、串换收费项目、重复分解收费、虚报治疗项目等方式大量骗取医保基金。
医疗保障部门根据《社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》，向该医院下达处理决定书，追回医保基金110951元，暂停医疗保险结算服务1个月。
案例二：荆门安贞医院诱导贫困户住院案
2019年7月，有群众举报荆门安贞医院多次派车到农村集中接送病人、诱导住院。经查，该医院以费用包干、用车接送为优惠条件进入乡村开展宣传，存在用不当方式招揽病人，诱导住院的问题，产生了同一地点、同一时间有相同疾病病人集中入院、集中出院、费用高度雷同的现象。
依据《社会保险法》的相关规定及《定点医疗机构 服务协议》，责令其限期整改，追回医保基金90569.19元，暂停医疗保险结算服务1个月。
案例三：荆门五三医院医保医生骗保案
2019年6月23日，荆门五三医院某医保医生在没有认真审核身份证、社会保障卡的情况下，贸然收取病人，导致他人骗取医保基金 742.65元。
依据《社会保险法》的相关规定和《定点医疗机构服务协 议》，追回医保基金742.65元，罚款5941.2元，同时对该院分管领导和医保办主任进行约谈，取消该医生医保医生资格3个月，将出借社会保障卡人员纳入医保“黑名单”。
案例四：钟祥富华医院、同心医院和卫校附属医院骗保案
2017年1月以来，钟祥富华医院、同心医院和卫校附属医院相关负责人为增加医院收入，利用五保人员住院治疗费用医保相关优惠政策，在治疗期间虚列治疗、检查和药品费用，过度检查和不合理用药，增加治疗开支，套取医保基金。经查，富华医院违规资金12351.4 元，同心医院为10058.26元，卫校附属医院为7503.84元。
根据医保相关规定，责令3家医院退回套取的医保基金，并根据《社会保险法》按5倍顶格处罚，暂停钟祥富华医院、同心医院、卫校附属医院医保定点资格6个月，责令整改，相关责任医师医保医师资格、执业活动暂停6个月。
案例五：子陵铺镇卫生院违规套取医保基金案
东宝区子陵铺镇卫生院住院部妇产科医师，以串换病种、虚增项目等手段，将医保不予支付的病种纳入医保报销套取医保基金1170 元。
医疗保障部门依据《社会保险法》的规定和《定点医疗机构服务协议》，责令子陵卫生院妇产科限期整改，暂停该科室收治医保病人1 个月；暂停涉事医师医保处方权1个月；针对该事件所产生的医疗统 筹费用1170元进行扣减，并按违规金额5倍进行处罚。
案例六：龙棋康复医院医保违规案
2019年6月25日，医疗保障部门通过走访、电话回访、现场核实等方式，发现荆门屈家岭龙棋康复医院普通门诊存在“信息与结算系 统信息不符、超标准收费、扩大入院指征”等问题。
依据《社会保险 法》的规定和《定点医疗机构服务协议》，责令该医院全面自查整改， 追回医保基金14445元，并按违规金额2倍进行处罚28890元，已追缴回基金专户，同时暂停该院普通门诊刷卡业务1个月。
医保基金
是老百姓的“救命钱”
具有“专款专用”的性质
坚决打击欺诈骗取医保基金行为！
来源：荆门日报主编/荆一郎 编辑/小聂
