PS：该文为一起有限空间较大生产安全事故调查报告（节选）， 以期总结经验教训，做好安全管理，对自己和他人生负责！
PS：冰冻三尺非一日之寒，任何事故都是多种原因共同促成的，所以安全管理不可遗漏一砖一瓦。
2017年6月30日7时30分左右，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司组织作业人员进行井下抹灰破管作业时， 发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.总包单位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”）。
2.劳务分包单位：北京华祥兴鹏劳务分包有限公司（以下简称“华祥兴鹏公司”）。
3.监理单位：北京中水利源工程咨询有限公司（以下简称“中水利源公司”）。
（二）工程项目基本情况
事发工程为顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程（以下简称“十三支工程”），工程建设规模及主要内容为：综合治理排污口3个，布置污水检查井115座，路面恢复1995平方米，顶管5500余米等。
（三）事发污水井井室结构情况
事发污水井为十三支工程55号井，位于顺义区后沙峪镇董各庄村向东200米路南。该井从上至下依次为井筒、井室， 地面至地下2.8米为圆柱形井筒，井筒直径0.8米；地下2.8米至5.9米为长方形井室（长1.5米，宽1.1米），井室底部距地面5.9米、设置在外径约1.1米污水水泥管下方，水泥管顶部距地面4.8米（井室结构见下图）。
二、事故经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2017年6月30日，华祥兴鹏公司现场负责人牛某陆安排现场带班人员牛某所带领马某选、马某枝、马某杭和刘某标四人到55号井和56号井进行抹灰破管作业。 早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，马某选首先下井准备进行抹灰作业，约2分钟后晕倒，马某枝、马某杭、刘某标3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员牛某所最后下井施救，下至约3米左右感到不适随即爬上地面。
（二）应急抢险救援情况
牛某所爬上地面后立即打电话给现场负责人牛某陆。牛某陆拨打119、120报警，牛某所拨打110报警，牛某陆同时电话报告了华祥兴鹏公司和鑫大禹公司项目部相关负责人。7时50分左右，牛海陆及鑫大禹公司项目部相关负责人陆续到达现场。7时58分，公安消防部门接到报警，8时21分左右，消防部门到达现场开展救援，8时34分至8时57分，公安消防部门将马仕杭、马仕枝、刘长标、马兆选4人先后救出，经120医护人员现场确认4人已均无生命体征。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、 违规施救 是造成事故发生及事故扩大的直接原因。
经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为3.3%）。经专家组讨论认定，四名作业人员因井内环境缺氧，导致急性缺氧窒息死亡。同时，北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果显示：马某选、马某枝、马某杭和刘某标符合缺氧性窒息死亡。
经调查，现场带班人员牛某所安排作业人员在 未设置安全警示标识、未配备气体检测报警仪等作业防护设备、未配备呼吸防护用品等个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业，致使下井作业人员发生缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员在未制定应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下贸然下井施救，造成事故后果扩大。
（二）间接原因
1.华祥兴鹏公司（劳务单位）未落实有限空间作业相关要求。
2.鑫大禹公司项目管理混乱。
未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；张志军项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。
3.中水利源公司未正确履行监理职责。
中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。
4.建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起 因违反有限空间作业相关要求，违章指挥、违章作业、违规施救，工程项目管理混乱、有关各方未正确履职引发的较大生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据事故原因调查，依据有关法律法规和*党**纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：
（一）建议追究刑事责任的人员
1.华祥兴鹏公司现场带班人员，负责现场作业管理。对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
2.华祥兴鹏公司项目现场负责人，负责施工现场的全面管理工作。对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
3.华祥兴鹏公司主要负责人，负责公司的全面管理工作。对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
4.鑫大禹公司十三支工程项目部执行经理，负责项目部全面管理工作。对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
5.鑫大禹公司十三支工程项目部生产经理，负责项目生产、安全、技术、质量等工作。对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
6.鑫大禹公司十三支工程项目部安全员，负责项目现场安全生产管理工作。对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
7.中水利源公司项目总监，负责项目监理全面工作。对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
8.，中水利源公司监理工程师，负责项目现场工程监理工作。对事故的发生负有直接监理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
五、事故防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：
1.鑫大禹公司应加强公司内部工程项目风险管控，杜绝出借资质和非法挂靠现象。加大安全投入，为工程项目配备足额安全管理人员，确保安全管理人员数量与建设工程量相匹配；坚决杜绝挪用员工资质证书投标、备案项目经理长期不到岗履职等违规行为。加大对所属工程项目的安全生产现场检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案及专项安全方案，及时发现并消除有限空间作业安全隐患；加强安全培训教育，督促项目部对作业人员开展安全技术交底并如实记录，督促项目部对劳务单位作业人员开展安全教育培训，保证从业人员掌握相关操作规程和安全操作技能；加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。
2.中水利源公司应加强对项目监理部的监督检查，督促项目监理部实施有效监理；加强对项目监理部监理规划、监理实施细则的监督检查，完善各项安全监理内容；督促项目监理部检查落实特种作业人员持证情况；督促项目监理部对于检查发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令并督促整改。
3.顺义区水务局应加强对相关水务工程监理单位的监督管理，督促监理单位按照相关规定要求正确履职。高丽营镇政府应加强对发包水务工程的管理，严格按照相关规定要求履行工程开工备案手续。
4.北京顺鑫农业股份有限公司应加强对下级生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，要求所属企业针对有限空间作业开展全面、深入的隐患排查治理，坚决杜绝挂靠、出借企业资质的违法行为。