新冠肺炎防控期间，多数医院对于慢性病的诊疗除了规律取药，其他进一步的治疗都暂缓了，但是慢性肾脏病患者的病情进展并没有停止，老纪就是在这段时期慢性肾脏病逐渐发展到终末期，在2019年12月下旬做好了自体动静脉内瘘的通路准备，近2周开始出现胸闷、呼吸困难、夜间睡眠不能平卧、双下肢水肿等心衰症状，需要开始进行维持性血液透析治疗了。但是跑了四五家医院，均因“患者已饱和”无法接收。来到孙河血透室时，我们结合老纪近期化验指标、症状体征、生活状态以及动静脉内瘘情况进行了综合评估，发现老纪目前一般情况尚可，化验指标也尚未达到急诊透析的水平，只是水负荷较重了。但是，老纪的动静脉内瘘刚刚1个多月，并未完全成熟，尽早的穿刺进行血液透析治疗的确可以很快缓解老纪心衰的痛苦，但是却不利于其的“生命线”的长期预后。我们也将老纪的情况向上级医师张凌主任进行了汇报，张主任也赞同暂时药物治疗，待内瘘成熟再开始透析，并将增加的利尿剂等药物剂量详细嘱咐告知老纪及家属。护士姐姐们也热心地向其宣教了动静脉内瘘的锻炼方法。这时，我们发现老纪家属有些闪烁其词……
“是对于治疗方案还有什么不清楚的方面吗？”
老纪家属犹豫了一下，这才说出心中的顾虑：“是这样的大夫，我们明白现在这个时期各个血透室接收病人都很困难，我们来之前已经跑过四五家医院了，都说是患者饱和无法接收，您现在给了我们药物治疗方案，是不是也是没办法接收我们在这里透析呀？”
“放心吧，我们真的是从老纪目前病情考虑给出的治疗方案，先药物保守治疗，再给动静脉内瘘一段修养的时间。您回家监测老纪的体重、血压等变化以及症状改善程度，如果没有缓解随时联系我们，随时可以来透析！”我们的一番话给老纪和家属吃了定心丸，随后也邀请老纪进入了血透室的医患随访微信群，群内24小时都有医护关注，除了可以每天向我们反馈老纪的病情变化，有特殊情况也可以及时向我们咨询。
果然，老纪回家后增加了利尿剂的剂量，体重每天都有下降，胸闷、憋喘等心衰症状也有所改善。但是好景不长，过了两周老纪家属联系我们，老纪水肿、呼吸困难出现了加重，来到血透室时我们发现果然老纪的状态不太好：浮肿、高血压、端坐呼吸、面色苍白，贫血，血红蛋白低至63g/L，不过动静脉内瘘条件较前明显好转。我们向老纪及家属交代了透析的相关事宜后，决定当日开始诱导透析，透析过程中，老纪的呼吸困难症状逐渐减轻，但是刚刚回到家，我们就接到了老纪家属的反馈，老纪又出现了胸闷、憋喘的心衰症状，而且比之前还有所加重，我们嘱咐其半卧位休息、吸氧、加用利尿剂，明日早些再来透析，如再有加重的趋势及时去急诊。
第二日老纪坐着轮椅再次来到我中心，果然状态比前一日更重，查体颜面及双下肢浮肿好转，但听诊双肺满布湿啰音，为什么透析清除了1公斤多的水分，心衰仍加重了呢？我们再次向张凌主任汇报老纪的病情，张主任经验丰富，考虑老纪是容量负荷太重，第一次透析清除了1公斤水属于杯水车薪，反而是下机回水的200ml由于在相对较短时间内回输到体内，竟成了加重老纪心衰的“最后一根稻草”。果然我们为老纪拍了X线胸片：心影增大，大量胸腔积液，保守估计还有3-4kg的水负荷。紧接着按照张主任指示，我们立即为老纪抬高床头、吸氧、上机先单纯超滤1小时脱水0.8kg（透析前查血电解质尚平稳），透析3个小时，总共脱水2.3kg，随着治疗时间的延长，老纪端坐呼吸症状逐渐减轻了，也开始起了困意，在护士的帮助下，摇低床头也可以平稳了睡着了。治疗结束后，老纪状态明显好转，家属紧绷的神经也放松了下来。这时张主任对我们提问：“为什么患者的体重一直在下降，但是水负荷以及心衰仍在加重？”的确，这是需要我们思考的问题，原来，心衰、水肿的患者，体循环负荷大，胃肠道淤血、水肿，导致患者本身食欲差，摄入少，另一方面，肠壁的水肿也减少了营养物质的吸收。而且处于慢性肾脏病终末期，老纪本身就存在贫血、低蛋白血症、营养不良等并发症，所以老纪近期下降的是瘦体重，但是水却仍在悄无声息的增加。针对老纪的情况，我们也为其制定了个体化的营养食谱，低盐、优质蛋白、足够能量摄入，辅助老纪安全度过诱导透析阶段。“太感谢你们了，如此全面的治疗，每一步都是从我们的患者的角度着想，感谢！感恩！……”老纪及家属的话语更加增强了我们的职业责任感与使命感！
孙河血透开业3年的时间以来，在院领导的大力支持下，一直在不断提高专业业务水平，血透室医护每年都会外出进修提高自身素质，以更好的服务透析患者。张凌主任每周都会来血透室进行查房、教学工作，新冠肺炎期间也没有间断，透析室七十余名患者的情况，张主任都清楚了解。另外，除了透析专业方面有张凌主任坐镇，血管通路穿刺方面还有经验丰富的苏默老师为我们把关，极大的提高了孙河血透的业务水平。另外，孙河血透还开展着腹膜透析管理，透析者的营养管理以及心理干预管理。在CDDS超纯透析液的高质量透析的基础上，药物、心理、营养、运动，全方面、多维度地保障透析者的生活质量。
太多的故事，太多的感动，每天都发生在这里。庚子春，花期将至，在这场战役中，我们这支特殊的队伍仍然斗志前行。春暖花开终有时，待到山花烂漫时，愿山河无恙，人间皆安。
供稿单位：北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心
