快速康复外科理念是以加速患者恢复为目标，通过多学科协助及科学的循证医学证据优化围手术期流程

在减轻手术带给患者 痛苦的同时有利于患者恢复， 减轻患者机体应激反应来降低并发症发生，缩短住院时 间，减轻患者经济压力。

术前ERAS及中医的应用

术前健康宣教

人在未知环境中都会出现焦虑、惊恐、巨大的压力等负面情绪影响， 在这种环境下，都会激发机体的应激反应。

应激反应是内外环境中的各种因素对机体刺激做出的一种非特异性防御反应，是正常的生理现象； 当刺激减轻或消失后机 体功能逐渐恢复正常，

但若刺激持续存在或加强，就会机体造成伤害 。 应激反应的 发生的主要机制是蓝斑-交感神经-肾上腺髓质系统兴奋释放的儿茶酚胺和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋分泌的

促激素分泌增多使机体出现血压升高、心率和呼吸加快等反应 ，在这个过程中还会伴随其他激素的升高比如生长激素、催乳素、β内啡肽、胰高血糖素等。

在机体出现创伤的过程过还 会刺激炎症因子的释放 。 通过加强正常的生理机制来防御外来刺激，但当刺激不及 时控制，过强的应激反应会使机体内环境激素及炎症因子紊乱

会使患者出现焦虑、 烦躁、抑郁、植物神经紊乱表现、应激性胃溃疡， 严重者出现肢体麻痹、失明，甚至 死亡。

应激反应贯穿整个围手术期管理中，所以为了减轻这一机体防御， 对于围手术 期的患者的心理状态要及时干预。

术前要加强患者对疾病的认知程度，要了解疾病的 病因、诱因、诊断、治疗、术后预后 、出院指标、可能发生的并发症。

在急诊就诊情 况下， 患者及患者家属对于突发事件无法很快适应、术前准备紧急，无法给足临床医 生很多时间来详细说明，

所以正确、有重点、快速、有效的沟通显得尤为重要， 可以 采用图文、视频、书本知识等方式讲解，在此过程中正确的情绪引导增加患者对整个治疗的信任，

告知患者及患者家属在围手术期中医患之间互相配合的重要性， 处于良 好的心理状态，才能有利于预后。

将最开始的主动-被动型医患模式转变为共同参与 型， 更能体现人文关怀的优势，也会缓解医患矛盾。

术前评估营养状态

在2019版中国加速康复外科理念在结直肠手术围手术期护理中的应用进展中提 到， 营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素。

在术前询问患者是否有心脑 血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、内分泌疾病、贫血、呼吸系统疾病等基础病史， 既往 是否受过严重创伤、因病于重症监护病房治疗，

根据体重及身高计算BMI指数，用以上基础信息通过营养风险筛查工具（NRS2002）来判定患者是否存在营养风险， NRS2002因其有循证医学基础使用简单、

以改善临床结局为目标，是目前国内外多项指南推荐的首选营养风险筛查工具。 营养风险能够增加术后住院患者感染性并发症、 感染发生率和病死率，并延长患者住院时间。

当患者评分≥3时，说明患者术后出现 并发症的可能性大，分数越高可能性约大,有助于术后规范营养支持及改善患者预后， 减少术后因营养不了而导致的并发症 。

根据目前的临床实践显示， 并没有一种单一 营养筛选或者方式可以全面的评估患者的基本状态。

所以还要结合患者的综合状态、 白蛋白或者肌酐等营养指标综合判定患者是否存在营养不良。 患者在近6个月内体重

下降幅度＞10%、血清白蛋白＜30g/L，或者转铁蛋白＜0.15g/L、BMI指数＜18.5说明其具有营养风险 ，需对其术后进行积极的行肠内或肠外营养。

在手术过程中因手术 创面损伤，对比术前术后白蛋白指标， 术后均出现一定程度下降，可能与术后组织液 外渗有一定关系 。

白蛋白较低会影响患者术后的切口及肠道吻合口的愈合，所以对于患者的基本营养评估十分重要。 本研究中，通过营养风险筛查工具（NRS2002）

筛选出联合组患者中有3例存在营养风险，1例存在营养高风险， 着重关注该类患者术 后白蛋白及前白蛋白水平，制定合理的肠外或者肠内营养。

术前肠道准备及留置管路

在胃肠道手术中禁食水是必要流程之一。 传统胃肠道手术术前需要禁食8-12h，术前禁饮4h。过长时间的禁食水会引起患者口渴、饥饿感、烦躁、低血糖、脱水等，

还会导致内环境紊乱等生化环境改变。 在禁食过程中，机体的葡萄糖不能及时补充， 会使血糖下降，促使胰岛素分泌减少，

升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素） 分泌增加，从而来刺激糖原分解。 脂肪分解，为机体提供能量。若长时间禁食，蛋白 质分解而促进糖异生过程。

机体激素环境紊乱会促使术后胰岛素抵抗的发生几率， 血 糖控制不佳会加重代谢性应激，影响手术创伤组织修复和切口愈合，增加机体感染风 险 。

有研究表明，水或者澄清的液体在摄入1h后可被胃排空95%，排空速度最快； 对于除脂肪类的固体食物需要在胃中转变成流质性质后才会排空，整个过程一般为4-6h。

在此特点下，为快速康复外科理念下择期手术中缩短禁食水的时间提供了理论基础 。但大多数急诊患者是因饮食不当而导致发病就诊，

若需要急诊手术，无法严格满 足常规的禁食水时间的要求。 所以在就诊时需要提醒患者应该开始禁食水，尽量排空胃肠道，入院行腹部CT检查若见胃内容物过多，

可留置胃肠减压引出，减少术中麻醉引起误吸的可能。 若患者诊断明确并准备急诊手术，术前可以适当给予镇痛、解痉 药物缓解疼痛，减少在应激状态下的异常消耗。

本研究中，ERAS组、联合组、对照组的研究对象均为急诊手术患者， 在接诊、 确诊、收入院完善术前必要检查到开始手术的时间大约为2.5-4h，

时间包括手术室空余或需要等待接台的可能性。 禁食水的时间相对充裕，在常规的快速康复外科流程中， 可适度在术前服用碳水化合物，

可有助于缓解患者饥饿情绪及降低胰岛素抵抗可能， 提高患者手术耐受性。 但因根据统计数据显示，就诊于我院急诊的患者多数因小肠穿 孔或各种因素导致的

肠梗阻而行小肠切除术。 肠梗阻导致胃肠道排空能力下降或消失，部分患者腹部CT可见胃肠道内食物潴留，无法正常进食，只能通过静脉开放通路补充葡萄糖，

维持基本机体的能量需求。 也可留置胃肠减压引出胃内容物，减轻胃 肠道压力，避免术中因麻醉导致出现恶心、呕吐，胃肠道内容物反流引起的误吸现象。

并且在术前通过大承气汤中药灌肠，减少肠内容物及减轻肠壁水肿，为术后早期胃肠道功能恢复打好基础 。在ERAS理念中虽不常规留置胃肠减压，

但针对于急诊患者病情特点考虑，若肠壁水肿严重， 无法牢固缝合，胃肠减压可以减轻胃肠道张力，给肠 壁水肿消退及功能恢复留有一定时间，

减少肠漏等术后并发症几率。 胃肠减压应该术后患者状态允许情况24-48h或尽早拔出。急诊患者往往会因肠道坏死或穿孔导致炎症较重，

发生感染性休克，检测血压、心率的基本体征以外， 还要观察患者的尿量， 来评估患者休克纠正情况或观察液体的出入量平衡，

在本研究中，尽量在术中麻醉状态下留置尿管，减轻患者清醒下不适感， 要在术后24h内尽早拔出。

术前抗生素应用

急诊就诊患者病情重且复杂，多数患者会因腹腔感染重、术区污染、机体免疫 力下降 等出现感染性休克或增加术后并发症的发生率。

胃肠道手术最常见并发症术后 切口感染，长期切口换药会增加患者痛苦，延长住院时间，超过预支费用 。胃肠道术 后切口感染以大肠埃希菌为主 ，

大肠埃希菌是胃肠道内常见菌种。 多数急诊胃肠道手术属于II类切口，可常规在围手术期应用抗生素，增加患者血液中血药浓度，降低术后感染发生率。

术后感染也与手术区域暴露及手术器械时间时间相关，空气接触手 术区域或手术的无菌器材时间过长 ，术区污染的可能性增加。

麻醉时间长、组织损伤 大、丢失液体多，都会增加手术感染风险 。 患者发生术后切口感染与基本营养状态（白蛋白＜35g/L）、既往有糖尿病病史有关。

所以需要在术前关注患者血糖、营养状态、预防肺炎、精细手术方式等方面，利于术后针对性改善相关因素，降低术后感染发生。 ERAS理念中预防性应用抗生素是有必要的，

也更适用于急诊手术患者。在入院患者常规使用抗生素术前冲击， 根据患者术中感染情况以及腹腔脓汁培养情况来 酌情考虑是否在术后升级抗生素。

术中ERAS的应用

术中体温

小肠切除术并不复杂且难度适宜，但因急诊特殊情况，患者腹腔内环境不确切， 可能会出现穿孔导致肠腔内容物流入腹腔、 因既往手术病史导致腹腔内肠管粘连严重等情况，

会增加手术时长，记录平均手术时长4h左右， 因此，影响患者体温变化的因素有很多，比如手术及麻醉时间、手术室温度、暴露部分面积大小、

手术消毒时间、 腹腔冲洗、输液液体的温度等。 术中低体温会导致患者心率加快、血压升高、耗氧量 增加、颅内压升高、术后苏醒后寒战等不良反应，

也会引起心脑血管疾病、延迟麻醉 苏醒时间等情况 。 保持手术环境温度适宜不仅仅是人性化关怀，也是预防术后预后 不良的措施之一。 本研究中中，ERAS理念注重

术中体温保持，我们采用的主要措施包括设定手术室恒定温度26℃、保温床垫、保证输液温度适宜、温生理盐水冲洗腹腔、 减少术中术 区暴露面积、加快碘伏消毒时间等。

*醉药麻**物

无论术前宣教做的如何精细细致，当身处手术室陌生环境下，都会引起患者焦虑 心理。宣教活动贯穿整个围手术期， 可在等待手术过程中，与患者沟通交流分散注意 力，

告知患者手术结束后如何正确配合麻醉医生苏醒过程以及可能发生的不适感， 减 少患者在麻醉苏醒状态下恐惧。

急诊下小肠切除术肠采用气管插管全身麻醉的方式即静脉吸入复合麻醉。 本实验 均采用静脉吸入复合麻醉方式。在麻醉诱导时通常使用1%丙泊酚，

也常用于无痛胃肠镜和ICE镇静，其优点起效快、易吸收、代谢快、术后易苏醒等， 特别适用于麻醉诱 导、镇静和维持麻醉效果 。麻醉组合方式有多种，

常见丙泊酚复合瑞芬太尼和舒芬 太尼等短效阿片类药物，同时能明显提高患者麻醉后苏醒质量 。 丙泊酚及舒芬太尼 术前静脉缓慢推入，

瑞芬太尼及镇痛镇静药物右美托咪定静脉持续泵入，并联合肌松 药罗库溴铵。 当患者处于麻醉状态后，要检测患者心率、动脉或袖带血压、血氧饱和 度、呼吸变化

并根据术中情况调整机松药量， 保持手术顺利进行的同时也要确保患者 麻醉安全性，当手术进入尾声调整剂量利于术后苏醒。 麻醉技术水平是快速康复外科 理念中重要部分之一，

首选试剂随对患者伤害最小，但个体麻醉效果差异性大， 要根 据每个患者的耐受特点调整剂量，制定个体化麻醉方案，减轻术后不适及应激，利于健康预后。

快速康复外科理念已经被应用在多种外科手术中，其临床效果已经被认可。在快 速康复外科处理中进行手术知识宣教可缓解患者心理压力，更全面了解病情发展及预 后，提高治疗信心。，