保险理赔员必须做哪些事 (保险理赔员能做哪些工作)

保险理赔时有哪些违规操作,保险理赔员来了之后还需要怎么做

前言:无论你是经纪人还是代理人,如果你进这一行的初心是好的,那么无论哪一家公司的保单,该赔的无论手续多么复杂都希望你能帮你的客户或者朋友理赔下来,让出险的人得到他应该得到的所有赔付!

这是我朋友A的真实案例,虽然还不是我的客户,也没有签订明亚用于约束经纪人的《服务委托协议》。但是朋友的意义除了精神支撑,不就是在需要之时能够伸出援手嘛?所以当听到需要理赔时,我就第一时间安抚A同学并表示希望协助理赔。这次协助理赔的事,打破了之前在大都会时我团队长的一个谎言:"你不是一家公司的代理人,你以什么身份去协助客户做理赔?保险公司凭什么听?"这个问题在这次案例中有了答案,下面容我说一说这次的经过以及大家可以借鉴的些许经验。

Part1朋友A保单的情况以及出险的病情

A同学的保单来的很是侥幸,因为家里的车在泰康上了车险,所以被泰康的一个代理人穷追猛打地买了一张保单。A为自己投保了最低保额10万的重疾险,附加的住院医疗险却将爱人B作为了被保险人。这次出险的恰恰就是B同学,着实不知道该说这是幸运还是不幸。

先说说B同学的这张住院医疗险。这是泰康推出了已经三年多的一款医疗险,叫做"泰康尊享B款医疗险",今年即将退市升级为尊享B+。简单的介绍一下这款产品的产品责任和优缺点。作为较早期的住院医疗险,责任很简单:负责住院期间合理且必须的医疗费用和特殊门诊的医疗费用。

优点:1万元的免赔额是相对免赔,社保或其他任何报销手段报销1万元后都被认为已经已经达到免赔额(这比市场上绝大多数的同类产品更具优势)

缺点:没有住院前7天后30天的门急诊责任,这是和现阶段的住院医疗险相比差一些的地方。单年度的报销上限50万,且终身报销有累积上限,封顶为300万。

B同学于9月30日晚饭时开始头痛等不适,并未太在意,凌晨开始伴有耳鸣、呕吐等状况,随后到宣武医院急诊后住院治疗,确诊为脑血管瘤。从开始住院到10月10日出院,总共花了一万六左右,社保报销了一万三千多,住院期间自费1595.52元(待赔付金额),急诊费用自费了七百多。

Part2理赔协助的筹备工作

10月30日见面了解了保单信息,以及B同学的治疗情况,A同学的报案情况以及收到准备材料的短信内容。

保险理赔时有哪些违规操作,保险理赔员来了之后还需要怎么做

虽然当天A同学没有找到保单,但是超超记录了下保单名称以及B同学的信息。下午就打了短信中的理赔员电话,进行了如下信息的问询并得到了相应回复:

1、 超超提问:我是出险人的保险经纪人,但是这张保单不是从我这儿出的,卖给他的泰康代理人已经离职,我是否可以协助他做理赔?

泰康理赔员回复:可以的,您可以协助理赔,只要准备好相关材料就可以。

2、 超超提问:我查看了保单的条款,这款产品是相对免赔额,社保报销已经超过一万,是不是自费的部份都可以可以报销?

泰康理赔员回复:是的,社保的报销可以抵扣免赔额。

3、 超超提问:客户办理住院手续前有一些门急诊检查的费用,这种费用可以报销吗?(此问题其实是明知故问,但是怀着捡漏的心态才用于确认的)

泰康理赔员回复:依照我们的保险合同,这款产品不包含门急诊的人,抬头是门诊的票据都不报销。

4、 超超提问:我的客户这次住院有进ICU抢救,病历很厚,是全需要复印吗?理赔材料我们线下递交,送到您短信的地址吗?想当时就知道递交材料是否齐全。

泰康理赔员回复:首页是必须要印的,既往症的问询也一定要有,但是类似于体温、化验、医嘱这类的就不用了。需要核对材料的话,您直接地送到复兴门的泰康大厦。

5、 超超提问:我的客户即将再转院去做第二次手术,到时是需要再报案再递交材料吗?

泰康理赔员回复:是的,再次治疗需要重新报案做理赔。

与保险公司问清了所有的待确定事宜,由于各种原因,11月5日上午才从A同学手中拿到相关的材料,依照相关要求整理初筛完毕。

Part3理赔服务,一跟到底

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泰康纸质理赔申请书

11月6日下午拿上材料前往复兴门的泰康大厦,两点到了理赔窗口取号办理相关业务。告知了B同学的姓名,理赔员查调了相关的信息,随后告知我虽然做了报案,但是并未提交《理赔申请书》,需要填写后才能收理赔材料。于是取了纸质的申请书再次送到A同学手中,次日再次进行递交材料。期间因为出了特殊情况,A同学忘记填写纸质《理赔申请书》(见上图),超超灵机一动改为线上协助填写(如下图)。

保险理赔时有哪些违规操作,保险理赔员来了之后还需要怎么做

保险理赔时有哪些违规操作,保险理赔员来了之后还需要怎么做

完成相关申请的填写,于11月7日上午10时再次到了复兴门的泰康大厦。最终顺利递交了材料,收到了一份材料递交凭证单(见下图),并给A同学沟通好,就等待理赔款的到位了。

保险理赔时有哪些违规操作,保险理赔员来了之后还需要怎么做

今天已经11月13日,昨天与A同学问询,理赔款并未到账。于是今天上午超超致电泰康询问理赔情况,泰康理赔员查调信息后说:"正在进行调查,从递交材料之日起30天内符合理赔条件的理赔款一定会到位,不符合的话也会有具体的相关材料提供给您们。"无论怎样,这次理赔超超必将一跟到底!

小贴士:从递交材料之日起30天完成理赔是保险法对保险公司的强制要求。

后续还有二次住院的相关理赔,未完待续,欢迎持续关注~