深夜1点大家都陷入了梦乡，这时120的鸣叫声惊破了夜的宁静，刚刚躺下没几分钟的方医生被护士的电话又惊醒了
“快，来了个病人，考虑脑卒中。”
脑中风是急诊科常见的急诊，可耽误不得，于是方医生立即起床前去查看。
“患者，冯某某，男，45岁，因‘头昏乏力5天，行走不稳伴言语含糊3天’，今天晚上被其家属发现人意识模糊前来就诊。”急救中心的医生汇报道。
“家属呢？来介绍一下病情。”方医生问道。
“这是我老公，5天前的晚上他在进食海鲜与米酒后先后出现头昏、乏力纳差伴腹胀，但他没当回事情，想想可能是劳累休息几天就会好。可是3天前起拉肚子4次都是稀水便，此后出现说话含糊，行走不稳，伴咳嗽咳痰；我以为他受凉导致的也没重视。昨天他情况日益加重，反应也很差，和他对话反应有些迟钝，今天就赶紧把他送到当地医院，做了一些检查医生告诉我们什么‘脑病、横纹肌溶解’，要我们转到上级医院来看病，我们没敢耽误立马决定送到你们医院来了。”
“你老公从事什么职业？发病前去过哪里？”
“我老公是厨师，干了20年了，平时身体还好，生病前去钓过鱼，也没离开过杭州。平时吃饭也都是自己做的饭菜，不知这是怎么了？”
方医生边听边对患者进行检查，体温34.9℃，脉搏63次/分，血压134/99mmHg，呼吸20次/分，嗜睡，精神软，言语含糊，对答切题，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等称（++），病理征阴性，肢体痛觉无减退，指鼻试验正常，跟膝胫试验正常。心率63次/分，心律齐，无杂音；肺部叩诊左下肺浊音，听诊左下肺呼吸音减弱，未及明显干湿罗音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
“看来患者应该不是脑卒中，但患者毕竟有行走不稳的情况，会不会其他神经系统疾病呢？”方医生还是有些忐忑不安，于是安排患者做了头颅磁共振，发现胼胝体压部小片状异常信号。同时急诊做的一些化验也回来了：血白细胞 4.3*10^9/L，中性粒细胞87.6%，血红蛋白 138g/L，血小板 84*10^9/L，C-反应蛋白 213mg/L；凝血功能（2019-02-19),凝血酶原时间 11.9sec，部分凝血活酶时间 29.9sec，纤维蛋白原 7.75g/L，D-二聚体 4240.0μg/L；尿常规中隐血(干化学) +++，蛋白+，酮体+；生化示丙氨酸氨基转移酶 75U/L，门冬氨酸氨基转移酶 162U/L，白蛋白 31.7g/L，尿素 5.15mmol/L，肌酐 122μmol/L，β-*丁酸羟** 682μmol/L，肌酸激酶 11480U/L，肌酸激酶同工酶MB 145U/L。乳酸脱氢酶 928U/L，血淀粉酶 136U/L，钠 126mmol/L，钾 2.83mmol/L，氯 94mmol/L；肌钙蛋白I定量 0.02ug/L，降钙素原 0.51ng/ml；快速流感病毒抗原检测阴性。
忙了半夜，天渐亮起，同事们陆续前来上班，方医生向吴主任介绍了患者的情况。
“哇！这么多异常的结果，血CRP和心肌酶都这么高！似乎还从没见过这样的感染。那感染的部位在哪里呢？”吴主任看着化验单陷入沉思。“给患者进行胸部CT和脑脊液检查吧！”
于是众人在吴主任的指挥下忙碌起来，胸部CT回报左下肺大片实变影。脑脊液生化示蛋白（脑脊液） 42.2mg/dl，葡萄糖（脑脊液） 6.75mmol/L,氯化物（脑脊液） 125mmol/L；脑脊液常规潘氏试验 阴性,脑脊液红细胞 5/μl,脑脊液有核细胞 1/μl。
“看来，至少脑膜炎可以排除，而肺炎成立。我们感染性疾病的诊治的第一关---感染部位解决了。”吴主任稍微松了口气。
“那接下来是要分析感染的病原体了吧？”方医生问道。
“是的，这是很有挑战性的工作，来，我们完善一下血培养、痰培养，以及呼吸道病原学抗体的检测。同时将病人送入院，行24小时心电监护密切关注患者的生命体征。先予头孢哌酮舒巴坦针2g Q8H抗感染，覆盖常见呼吸道病原菌；患者低体温，不排除皮质功能不全、甲减等内分泌疾病，先予以氢化可的松50mg每12小时一次，连续三天；最后立即请医务科组织全院大讨论。”
大家于是有条不紊地工作起来，下午医务科马科长组织各科专家一起讨论。吴主任在介绍病情后问道：“患者入院是以精神症状为主，头颅磁共振也显示胼胝体压部小片状异常信号， 不知放射科丁主任有何高见？”
丁主任答道：“患者胼胝体病变考虑脑白质病可能，但该部位病变多为继发性，可见于脑炎、内环境紊乱等。而患者入院时存在明显的低钠低钾血症，因此只要电解质纠正了，这些病变会自行缓解的。”
内分泌风湿科张主任继续说道：“患者起病5天，乏力进行加重，生化肌酸激酶升高，尿隐血、蛋白阳性，呈现所谓‘横纹肌溶解综合征’，同时MRI提示胼胝体异常信号，对于我们科而言需考虑皮肌炎，但皮肌炎的肺部病变通常是弥漫的间质性病变，局限在一叶的大片实变非常少见，还是应首先考虑感染性疾病，我建议完善自身抗体、血管炎抗体、皮肌炎抗体检测项目。此外患者现在低体温，怕热、多汗，心率不快，建议完善甲状腺、皮质功能检查。”吴主任对神经内科牛主任问道：“患者精神症状明显，但目前检查并没有特异性，不知牛主任对此有什么看法？”
牛主任说道：“患者目前存在神经功能异常、左下肺炎、横纹肌溶解、电解质紊乱、肝功能异常，神经查体暂无典型体征可提示脑病原发部位，腰穿无颅内感染表现，结合入院前发热、血象升高等情况不排除重症感染继发神经功能改变。当然患者在发病前曾有大量食用海鲜，饮自酿米酒病史，因此会不会有中毒性脑病的可能；至于横纹肌溶解表现不排除患者长期服用“保健品”导致中毒可能（如他汀类药物等）。”
吴主任对感染科朱主任询问道：“病人虽然没有明显发热，但CRP很高，肺部大片实变影，肺炎诊断可以明确，但病原学会是什么呢？”
朱主任也满是困惑地说：“通常大叶性肺炎的病原体是肺炎链球菌，但患者没有的畏寒高热，以及咯铁锈色痰的表现，加上白细胞总数不高，因此肺炎链球菌肺炎我不考虑。患者突出的化验结果是肌酸激酶和乳酸脱氟酶增高明显，且伴有明显的低钠血症，一些少见的病原体如军团菌肺炎要引起重视。但是这个菌很难通过血培养或者痰培养发现，因此现在有一项新技术就是高通量二代测序技术可以帮助检测，我们可以建议患者做一下。”
吴主任：“谢谢各位主任的宝贵意见，鉴于患者起病急，进行加重，病情复杂危重，诊断不明确，除对症治疗、抗感染治疗，需严格控制钠摄入，可予以小剂量、短疗程激素补充，完善自身免疫抗体、血管炎抗体、皮肌炎抗体、甲状腺功能、皮质功能、二代测序感染病原学等检验检查。待结果回报后，还要请各位主任再出谋划策噢。”
入院后的第三天，患者出现寒战、高热，伴有腹胀、谵妄等状态，肌酸激酶有所下降，但CRP和乳酸脱氢酶仍持续高水平，血白细胞总数出现下降，巨大的挑战又摆在吴主任面前。抗感染治疗已经用到了顶级的美罗培南联合左氧氟沙星，临床上常见的细菌都被覆盖到了，可为什么还如此发热呢？
带着满脑子的迷团，吴主任想要再亲自问一问患者的病史，看看还有没有遗漏的地方。吴主任看着患者的体温单，突然觉得有点不对劲，她叫来方医生：“小方，你看这体温单，今天患者体温到了39.1度，但是脉搏却只有100次/分。你说说看我们正常情况下每升高一度体温，脉搏会增快多少？”
小方说道：“通常情况下，每增高一度体温，脉搏应该会增快16-20次/分，39度体温脉搏通常要到110次/分以上。这个病人难道是相对缓脉？”
吴主任若有所思：“相对缓脉是一个很重要的体征，以往我们上学那会儿说伤寒会有相对缓脉，但是伤寒很少会引起肺炎。而一些非典型病原体如军团菌、衣原体感染也会出现相对缓脉的体征。对了，你说患者是位厨师，是吗？”
“是的，你难道怀疑他的职业和这个病有关吗？”小方顺着吴主任的思路说道，而吴主任已起身走到患者的床前。
“你平时做厨师有接触活的家禽吗？”
“平时不接触，我就负责烧炒做饭菜。但最近几周原来负责杀鸡杀鸭的小工不做了，只好我亲手来宰这些鸡鸭了。”
吴主任突然有些不祥之感，难道是禽流感吗？甲流感毒抗原检测阴性，不过抗原检测可能存在假阴性，再做一个核酸检测有助于提高阳性率。会不会禽类带来的其他病原体呢？军团菌可能性不大，因为军团菌多是在夏天出现，与空调污水的产生相关。还会是什么呢？
下午下班前，吴主任接到小方打来的电话：“吴主任，患者血二代测序结果出来了，病原体找到了！是鹦鹉热衣原体！我们终于打到罪犯了！”小方激动的话语让吴主任松了一口气：“快，我们赶快换药，用多西霉素。”
改药后第三天，患者体温恢复正常，各项指标均明显下降。又过了一周，肺部CT复查病灶明显吸收，各项指标也恢复正常了，患者终于开心地出院了。
方医生在办完出院后感慨到：“真是惊心动魄的二周，这鹦鹉热怎么这么厉害呀？而且我有几个困惑想请教你一下。”
“别说你有困惑，我自己这几天也在想些问题，查找相关资料，就当作我们共同学习吧。”吴主任谦虚地说。
“你说这患者发病时，CRP这么高，肺里还满大片的实变影，为什么没有发热，甚至来的时候体温还是低的？”
“这个鹦鹉热其实准确地说说又叫饲鸟热，是鹦鹉衣原体感染所致，和密切接触禽类有关。这位患者是厨师，近期有与禽类接触的经历。临床表现非常多样，而且极容易误诊。就说这临床表现，发热的比例各家报道从50%到100%不等；虽然说是肺炎，但是咳嗽发生的比例差异也很大，据报道也是50%到了%不等，更坑人的是这咳嗽发生在疾病后期而初期不出现。一些非特异性的疾病如头痛、肌痛和寒战比例不低，约30%-70%，会给临床医生带偏思路，而去考虑其他疾病如脑中风。更为有趣的是，这个病的肺外表现非常多包括了畏光、耳聋、恶心呕吐、腹痛、腹泻、便秘等，更容易导致误诊。”吴主作侃侃而谈道。
方医生若有所思：“我们通常的肺炎很少有明显的肺外表现，那是不是反过来说，如果患者肺外表现多且复杂，要多考虑一些少见的病原体感染，如衣原体和支原体感染。”
“是的，根据临床表现的反向思维也是有助于我们的诊断的。”