作者：中华医学会外科学分会结直肠外科学组
文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22（3）
【接上文】
三、直肠癌术后吻合口漏的预防
1 ． 术前预防
积极纠正术前高危因素，对于存在低蛋白水平、糖尿病、贫血、肠梗阻等可能增加吻合口漏风险的患者要在术前积极改善全身状况；术前可进行机械性肠道准备联合口服非肠道吸收抗生素。（专家赞成率56.82%）
2 ． 术中预防
1．预防性造口：
预防性造口可以减轻、甚至避免中低位直肠癌前切除术后吻合口漏导致的严重腹盆腔感染、脓肿、感染性休克等危及患者生命的状况发生，避免因吻合口漏导致的二次手术。
中低位直肠癌手术施行预防性造口的手术指征尚有争议，对于如下情况可考虑施行预防性造口术：
（1）全身情况较差者；
（2）术前存在肠梗阻；
（3）存在吻合口漏的高危因素。预防性造口是降低吻合口漏的并发症严重程度、以及再手术风险的方法之一。（依情况做预防性造口，专家赞成率79.55%）
2．吻合口血供：
吻合口血供是确保安全吻合的最重要条件之一。为保证吻合口良好的血供，术中应仔细判断边缘动脉避免损伤。在不能确定吻合口血供是否良好的情况下，可以考虑应用术中荧光显影（吲哚菁绿）技术协助判断。
另外，尽管存在争议，诸多研究认为，术中保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）可以改善乙状结肠远端的血供。尤其对老年患者，考虑存在动脉硬化等因素时，保留LCA可能是有益的选择。（专家赞成率56.82%）
3．吻合口张力：
吻合后的乙状结肠应该是几乎贴附于骶前，避免形成"桥样悬空"，才是吻合口无张力的状态。一般认为，亚洲人的乙状结肠相对较长，手术中不必要常规游离结肠脾曲。但无论是否游离结肠脾曲，都应该保证吻合口彻底无张力。直肠癌根治术中以下情况时应考虑游离结肠脾曲：
（1）吻合位置低：超低位吻合、结肠-肛管吻合时，乙状结肠在盆腔内有"桥样悬空"表现；
（2）乙状结肠系膜粘连严重，或游离后远端血供欠佳，被迫切除更多肠管；
（3）乙状结肠系膜肥厚偏短等；
（4）考虑行结肠储袋吻合的情况下。（专家赞成率93.18%）
4．吻合器选择：
应根据肠管直径，选择合适的吻合器型号。多数研究认为，圆形吻合器直径与吻合口漏无相关性。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5~1.8 mm的高度，尽量避免使用超过2个切割闭合器。（专家赞成率93.18%）
5．引流：
盆腔引流：多数临床研究或荟萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是，盆腔引流可以减少盆腔血肿和感染的发生，减轻吻合口漏的临床症状，并有助于治疗吻合口漏。一般将引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低处。（常规推荐盆腔引流，专家赞成率100%）
预置肛管引流：其作用尚存在争议，但诸多研究支持预置肛管在预防直肠癌术后吻合口漏的作用；或降低C级漏的发生率。（依情况做预置肛管引流，专家赞成率52.27%）
6．吻合质量检测：
吻合口检测通常应该采用盆腔注水，经肛门注气的充气试验进行测漏。研究表明，术中肠镜检查有助于判断吻合口质量、吻合口有无出血、吻合口血运情况等。内镜检查并未降低吻合口漏的发生率。（依情况做吻合口检测，专家赞成率45.45%）
吻合口缝合加固：吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议。中低位直肠癌手术多采用双吻合器吻合法，吻合口侧方形成两个交角（"狗耳朵区"），此处的缝钉相互交叉，结构薄弱，是吻合口漏的好发部位。如果操作方便，适当加固缝合是可取的。（依情况做吻合口缝合加固，专家赞成率54.55%）
四、直肠癌术后吻合口漏的分级处理原则
外科医生应该在遵循基本治疗原则的同时，根据不同等级的吻合口漏，在营养支持治疗及抗感染治疗的基础上，严密观察病情变化，采取个体化治疗策略。对于接受新辅助放疗以及术后需要接受辅助治疗的吻合口漏患者，建议采取更为积极的干预措施。
*级A**漏的临床处理对策：无需特殊外科干预，但要在保证引流通畅的前提下，给予全身营养支持治疗以及强有力的抗感染治疗。（专家赞成率95.45%）
B级漏的内镜或介入治疗指征：对于吻合口漏较小的患者，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管进行双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集。具有通畅引流或吻合口漏出较少的患者，可以试行内镜下治疗，使用覆膜支架对漏口进行封闭。但是，对于距离肛门<3 cm的吻合口漏，覆膜支架对肛管刺激强烈常不能耐受；对于吻合口漏直径>1 cm者，覆膜支架难以达到促进愈合目的。对考虑愈合时间较长、或者治疗无效的B级吻合口漏患者，应积极考虑外科手术干预。（专家赞成率77.27%）
C级漏的外科干预：有明显的腹膜炎或出现休克的患者，首选的治疗应该是手术，建议尽早行近端肠管的造口手术或拆除吻合口而实行永久性结肠造口，术中充分冲洗，尽可能清除腹腔内污染物，同时充分引流。（专家赞成率100%）
编审委员会名单
主任委员：张忠涛
副主任委员：顾晋、王振军、池畔、兰平
成员（按姓名汉语拼音首字母排序）：池畔（福建医科大学附属协和医院）、崔滨滨（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）、崔龙（上海交通大学医学院附属新华医院）、戴勇（山东大学齐鲁医院）、邓海军（南方医科大学南方医院）、丁培荣（中山大学肿瘤防治中心）、董明（中国医科大学第一附属医院）、杜晓辉（解放军总医院）、冯波（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、冯勇（中国医科大学附属盛京医院）、傅传刚（同济大学附属东方医院）、高峰（解放军联勤保障部队第九四O医院）、顾晋（北京大学肿瘤医院，北京大学首钢医院）、韩方海（中山大学孙逸仙纪念医院）、韩加刚（首都医科大学附属北京朝阳医院）、何显力（空军军医大学唐都医院）、胡祥（大连医科大学附属第一医院）、黄忠诚（湖南省人民医院）、姜军（解放军东部战区总医院）、姜可伟（北京大学人民医院）、兰平（中山大学附属第六医院）、李勇（广东省人民医院）、李明（北京大学肿瘤医院）、李心翔（复旦大学附属肿瘤医院）、李永翔（安徽医科大学附属第一医院）、李志霞（首都医科大学附属北京同仁医院）、梁小波（山西省肿瘤医院）、林国乐（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）、林建江（浙江大学医学院附属第一医院）、林谋斌（同济大学附属杨浦医院）、刘骞（中国医学科学院肿瘤医院）、刘铜军（吉林大学第二医院）、卢云（青岛大学附属医院）、钱群（武汉大学中南医院）、申占龙（北京大学人民医院）、孙跃明（江苏省人民医院）、所剑（吉林大学第一医院）、童卫东（陆军军医大学大坪医院）、汪欣（北京大学第一医院）、王屹（北京大学人民医院）、王贵英（河北医科大学第四医院）、王磊（中山大学附属第六医院）、王西墨（天津市南开医院）、王锡山（中国医学科学院肿瘤医院）、王振军（首都医科大学附属北京朝阳医院）、王振宁（中国医科大学附属第一医院）、王征（华中科技大学附属湖北协和医院）、王自强（四川大学华西医院）、吴小剑（中山大学附属第六医院）、武爱文（北京大学肿瘤医院）、肖刚（北京医院）、肖毅（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）、许剑民（复旦大学附属中山医院）、姚宏伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、叶盛威（华中科技大学附属湖北肿瘤医院）、叶颖江（北京大学人民医院）、袁维堂（郑州大学第一附属医院）、张卫（海军军医大学附属长海医院）、钟鸣（上海交通大学附属仁济医院）、周建平（中国医科大学附属第一医院）、周岩冰（青岛大学附属医院）、朱维铭（解放军东部战区总医院）、张忠涛（首都医科大学附属北京友谊医院）
执笔：姚宏伟
参考文献【略】
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