影视剧中的医生形象（网络照片）
提起家庭医生，总会使我联想中外老电影里或新电影老故事里的情形：西装革履的眼镜或非眼镜先生，提着药箱匆匆赶到官宦、富豪家里诊病。私家诊所医生（往往是名医）对固定病家而言，就是家庭医生，诊疗方式是医生上门“看病人”，并非病人到医院“看医生”（沪语）。
上海近些年大力推行家庭医生制度，当然已不是那西洋式或中国的过去式，而是“新式”的：家庭医生由社区医疗服务中心（街道或城镇设立的一级医疗机构，“地段医院”的升级版，亦称“社区医院”）按照居民片区大小、人口多少安排。他（她）们通过与居民（病人或潜在的病人）签约，便成为数百个家庭好几千人的“家庭医生”。
家庭医生或坐诊社区医院，或深入社区诊病开药，疫情期间还到病人家里诊治，这时家庭医生才名副其实。家庭医生主要负责一般的常见病、多发病、慢性病的日常诊疗；对签约病人，视病情与病人实际情况，可开一至两个月的“长药方”；药品管理制度规定必须由上级医院开方的药品，视病情稳定状态，可以向下延伸，由家庭医生开“延伸处方”，病人在社区医院取药或由上海医药公司送药上门；对经上级医院（二级或三级医院）确诊的病人“随访”，落实既定治疗方案；对需转上级医院治疗的病人提出转院建议；通过社区医院与相关上级医院的联系渠道，协助转院病人转院，等。
现在上海一般的常见病、多发病、慢性病尤其是老年慢性病的日常诊断、治疗、用药，主要由社区医院承担，社区医院因而成为整个医疗体系中最接地气的医疗机构。家庭医生制度将日常的、大量的病人留在了“家门口”的基层医院。一般病、常见病、多发病、慢性病病人涌向上级医院、特别是“三甲”医院的现象，已明显改观。这样，既减轻了病人的“舟车劳顿”，也免于病人在大医院长时间排队、候诊，同时减轻了大医院的负担，使稀缺、优质医疗资源，集中投向危重的伤、病和疑难病、复杂病，同时还可以节省医保费用支出。
家庭医生提供的医疗服务，主要有这样几种方式：
一、定期坐诊社区医院向下延伸的分诊部。例如笔者所在街道的古美社区医院，就设有十几个分诊部。分诊部多设于较大的居民社区，规划上兼顾社区的房屋资源，地理位置的辐射面，居民诊病、治疗、用药就近、方便。分诊部实际上是开在居民区里的“微型医院”，诊室、药房、化验、治疗、理疗功能基本覆盖，就医程序与一般医院无异。本社区居民不出社区大院就可跨进“医院”；附近社区居民可选择最近的分诊部就诊、取药。这又使社区医院（居民称为“总院”）医疗效能的发挥趋向系统化、最大化。
二、没有分诊部的居民社区设“医生工作室”坐诊，家庭医生定期（一般每星期两次）在工作室坐诊。笔者所在社区就是没有分诊部的社区，虽然我家离最近的分诊部仅约700米远，每星期二和星期四上午，家庭医生还是会到工作室诊病开药。由于医生工作室只有社区的座椅板凳，所开药品由社区医院在当天下午集中送到医生工作室，病人自行取回，还是蛮方便的。出诊的医护人员还可提供测试血糖、给居民讲解医疗卫生常识等服务。这便是社区医院伸向居民社区的“毛细血管”了。
三、在社区医院坐诊。家庭医生在社区医院每周都有1至2天固定坐诊日，既方便家在社区医院附近的居民，也解决了有些病人没有时间在分诊部或医生工作室诊病的问题，还可弥补各分诊部药房短缺的药品。
上海古美街道社区卫生医疗中心
这样，社区医院通过上下“三层”医疗服务，基本实现了对病人日常诊疗需求的全覆盖。
社区医院的医疗资源也通过家庭医生制度进一步优化，例如，一些临时短缺的药品，价廉物美的进口分装药品，疫情高峰期间的进口或国产的抗病毒效果较好的药品等，供货方向都主要面向社区医院。这样做的好处十分明显。由于医生与病人相对固定，医生的医疗工作融合在居民日常生活之中，医生对病人的现状，各种病历的掌握，病情的变化，用药的效果，进一步治疗的必要等情况都比较熟悉，因此诊疗更及时、准确，用药更合理、安全。因此，家庭医生制度受到居民普遍欢迎，对于社区医院的管理工作和家庭医生的服务，居民普遍满意。
我们这个居民社区的家庭医生有两位，一男一女，巧的是都姓黄。男性黄医生年龄比女性黄医生可能稍大，他主要负责本社区南片的医疗服务，由于我住北片，对他不太熟悉，不知他名字，熟悉他的居民们则亲热地称呼为“大黄医生”（以区别负责我们北片的女性“小黄医生”）。从一次网络投票评选来看，居民们对大黄医生的服务是相当满意的，投赞成票的居民踊跃，还互相转告、鼓动。大概大黄医生医疗工作年资比小黄医生高些，虽然两人都是副主任医师，我们社区“医生工作室”门上挂着的是大黄医生工作室的牌子。我们这个社区似乎有个医疗组合，公开排列的照片，大黄医生领衔，紧跟着就是小黄医生，然后是一位姓张的医助，还有护士，等。
小黄医生叫黄玮，年龄看上去约40岁，个子不高，圆脸，大眼睛，慈眉善目，待人和蔼，与居民都很亲近。我退休回沪后签约的就是小黄医生，因此我接触社区医院，主要是通过小黄医生，我和社区居民日常也主要是从她身上了解、感受社区医院的医疗服务质量和水平的。
对小黄医生的第一印象，是在社区医院她的中医门诊室（因此我猜测她应是上海中医药大学的学子）留下的。那天我和我家“*温老**”（温州籍老妻）一起，向她咨询签约事宜，并开了常用药的方子。大概是因我刚被某大医院出“专家门诊”的名医爱理不理地奚落了一番不久的原因，我们感觉到一种很大的反差：她说话和气，轻声慢语；办事认真、耐心仔细；不怕麻烦，善解人意。事后，我和*温老**议论，病人去医院，如果遇到的医生都是这个样子该有多好。医生的服务态度，我俩以为大医院不如社区医院。
小黄医生坐诊的古美社区医院中医门诊室（右侧门）
近七八年，我常去社区医院、分诊部、“医生工作室”找小黄医生看病开药，都能看到她热情、耐心地在接待每一个病人的情形。正是因她待人和蔼，问诊认真，诊疗耐心，所以人缘极好。老年人，尤其是一些熟悉她的老太太，喜欢缠住她问这问那，她也不厌其烦，解答用心、明确。我在一旁看到这种情形，即使等候时间会长一些，也并不感到烦恼，因为她对我和老妻也是这样的啊。
社区医院经常光顾的，主要就是我们这些老年病人。老年人记忆力差，说话啰嗦（据说身上还有令人讨厌的“老人味”），对服用的药物经常说不清道不白，诉说病情没有重点、忽略关键点，回答问题含糊。一个医生，面对这样的“麻烦群体”，长年累月地始终坚持一视同仁，热忱服务，真是不易。
在我看来，小黄医生的工作实际上很难分清上班下班。她在社区居民中建立了一个签约微信群，都是清一色老头老太，问病、问药、咨询各种事宜不分白天、晚上，医生在班上、班下，因此回话也须和着这种漫无规律的节奏，对医生的日常生活是一种干扰。尤其是对慢性病较多、病情相对较重的人，她都建立了个人微信。我有时也会在她的休息时间忍不住打扰，咨询一些自以为要紧的事。家庭医生这种把医疗工作的根直接扎进社区居民日常生活深处的机制，也许在人口众多的我国，正是提高整体医疗质量、水平和效能的重要机制或模式呢。
我接触上海的家庭医生及其制度已经多年，真切体会到这是一种利民、便民、益民，能形成有序、高效医疗秩序的好制度，同时也看到一些须有关部门协助解决的问题：
首先是家庭医生队伍力量不足。目前社区医院受规模、编制制约，医务人员相对庞大的居民群体人口数而言，是不够的。年富力强的医生已大都是家庭医生，每个医生担负的签约或潜在签约的任务很重。如我们社区的两位黄医生，我不知他们实际划分的区域究竟多大，如果仅负责我们这一个社区，就要与八九千居民签约，何况他们还有别的或紧急的医疗、防疫等工作、任务。在这种情况下，社区医院很难适应居民不断增长的对提高基层医疗服务水平的要求。
在小黄医生诊室外候诊的病人
因此我以为，家庭医生应当成为医学院校毕业生重要的就业方向，最大限度地解决医、药高校毕业生的就业问题；二级三级医院的全科医生、急诊室医生应当建立与社区医院家庭医生的定期轮换制度，进一步提高家庭医生的全科医疗水平；建立社区医院医生向二级三级医院规范的“上升通道”，二、三级医院要积极选拔优秀家庭医生进院发展的机制，改变社区医院一次分配定终生的情况，同时也可以更好地调动医、药学院校毕业生、研究生去社区医院工作的积极性。
其次是社区医院与上级医院（特别是“三甲医院”或专科医院）的转诊渠道还不够畅通。现在上海的病患若要去三甲医院或专科医院看专家门诊，已比较方便，个人网上预约半个月至一个月大多都可以解决。家庭医生帮助转诊三甲医院或专科医院的病患，一般病情较重、较急，需要尽快就医乃至住院治疗，这就需要上级医院能适应基层医院的这一情况。
因此我希望医疗管理部门在分级诊疗制度已经比较成熟的基础上，给社区医院转诊提供更多的医疗资源，为社区转诊病人预留更大的空间，提供更便捷的接诊、住院通道，以期进一步提高社区医院向上级医院转院的效率，使社区转院机制高效畅通。
再次是延伸处方机制还应进一步扩展。延伸处方，针对的是经三甲医院确诊，病因明白，病情稳定，用药有效、安全，病人须长期乃至终身服药的病人。现在上海这项制度通过家庭医生们的认真操作，已比较成熟，使包括我在内的大量病人受益。在此基础上应进一步扩大应用范围，增加延伸处方的医药品种。例如：我老妻得脑垂体瘤近5年。5年前原定住院手术摘除，后因疫情突发医院停收，改用服药治疗。结果不到一年，疗效出奇地好，泌乳素指标由过万“爆表”降到正常范围。经加强核磁共振检查，报告居然：“术后未见瘤体”！现定期检查，至今稳定。但可能须终身服用的溴隐亭至今不能“延伸”，仍需远道跑三级医院开方配药。
影视剧中医生认真工作的形象
因此我期待类似疾病、病情、药品，都应考虑纳入“延伸处方”机制。
此外，现在的“家庭医生”这个名称，从他们为居民提供医疗服务的实际方式看，似乎“名不符实”，建议改称“签约医生”。但愿上海水平的“家庭医生”（或“签约医生”）制度能够在全国实行，让全国人民受益。
2024年2月21日