一、初识患者

他是一名大学男老师，39岁，便血已经有一年多了，每次出血量都很大，有时候甚至喷血，患者自嘲道“每天排便感觉都像献了一次血”。由于没有疼痛感，便后出血可以自行停止，也就没有太在意，平时自己使用“痔疮栓”控制病情，直到有一天大便后突然晕倒，被家人叫救护车送到我院急诊科！急诊外科医生给患者做了脑CT用于排除了脑出血或者脑梗塞，做了心电图排除了急性心肌梗塞，没有糖尿史，测血糖正常，排除了糖尿病引起的昏迷，血压也是正常的。急诊外科医生查体见内痔出血，指诊未触及肿物，初步判断是痔疮出血，急查血常规，血红蛋白只有50g/L（属于重度贫血），在急诊补液抗休克治疗，同时输了4单位的红细胞，血红蛋白才升到70g/L，患者清醒后状态逐渐好转，急诊医生建议到肛肠外科门诊进一步检查。次日患者来到我的门诊，叙述了之前的病史，我给他做了肛门镜检查，见到内痔充血非常明显，局部可见痔动脉搏动，肛管内可见残余的暗红色血液，没有见到直肠肿瘤，肛门指诊也没有触及到肿物。我建议他住院进一步检查，因为这么严重的出血不能完全除外肠道肿瘤。

二、治疗历程

入院后进行了常规的血液学检验，中度贫血；消化道肿瘤标志物检查均正常；预约胃镜检查，明确有无胃十二指肠溃疡、肿瘤等，预约肠镜明确有无结直肠肿瘤或溃疡出血等。预约腹盆部CT检查明确有无腹盆腔肿瘤。同时给予止血药物治疗，出血得到有效控制，大便时出血量减少。胃镜、肠镜检查回报：未见胃部病变及出血，未见直肠及结肠出血及肿瘤（这些检查都是非常有必要的，绝对不是过度医疗）。

消化道出血胃镜检查很重要

消化道出血肠镜检查很重要

综合分析出血原因为单纯内痔出血导致重度贫血，从而导致晕厥。因为内痔反复出血，保守治疗效果欠佳，所以具备手术指征，拟行硬膜外麻醉下痔切除术，术前4小时禁食水，术前1小时甘油灌肠。手术过程中发现内痔3枚均充血明显，其中9点方位痔核内痔动脉有活动性出血，呈现喷射状出血，三枚痔核进行外剥内扎处理，其中9点方位的痔动脉进行了缝扎处理，手术持续约30分钟，手术顺利。术后4小时可正常下床活动。术后第一天进行药物坐浴治疗，目的是消毒，每日2次，如果排便了则临时加一次坐浴。每日肛门内塞痔疮栓一枚，目的是减轻伤口的炎症反应。恢复过程中患者排便时肛门疼痛稍明显，给予口服止疼药物治疗。大便不易排出，口服缓泻药软化大便。患者术后3天出院，于家中继续药物治疗。

三、注意事项

1. 做好肛周清洁护理，分泌物增多时要及时清洗或坐浴，减轻伤口不适感。
2. 按时服药改善肛周水肿，按时使用痔疮栓减轻伤口炎症反应，出现疼痛不适及时吃止疼药，不必要忍受疼痛，适当口服缓泻药预防大便干燥。
3. 清淡饮食为主，可以摄入动物蛋白，避免进食辛辣刺激性食物，禁酒，尽量避免出现腹泻。
4. 散步、开车、洗澡都是可以的，避免剧烈运动。
5. 万一伤口出现持续出血不缓解，要及时到医院急诊科就诊。
6. 每周门诊复查一次，检查伤口愈合情况，避免出现肛门狭窄，一般伤口愈合需要30-45天左右。

四、治疗效果

术后患者未再次出现大便时喷射状出血，仅便后厕纸少量染血，这些少量出血是因为手术创面引起，并不是之前的痔出血。术后一周复查，疼痛已经明显减轻了，伤口轻微水肿。术后两周复查，伤口无出血，水肿继续减轻，复查血常规，血红蛋白已经升为91g/L。术后三周复查，疼痛基本消失，水肿也明显好转，肛门无狭窄。术后四周复查，伤口愈合佳，无疼痛，血红蛋白升为110g/L。随访3个月，未出现便血，治疗效果满意。

五、医生感悟

大便带血在临床中比较常见，对于不同年龄段的人考虑的疾病也不一样，不能简单地只考虑到痔疮，因为很多疾病都可以引起大便带血，比如：痔疮、直肠结肠溃疡、结直肠肿瘤、肠道血管畸形、血液系统疾病、免疫系统疾病等等，上消化道大出血也可以出现便血，所以一定不要漏诊。患者自以为的痔疮出血也许就是其他疾病的一种表现，年轻人患结直肠肿瘤并不罕见，我在临床遇到最小的直肠癌患者仅仅19岁，所以出现大便带血要找肛肠科专业医生诊治，根据临床经验及客观检查做出准确判断，及时治疗，避免病情延误。

该患者痔疮长期慢性失血没有得到重视，从而导致重度贫血，最终导致晕厥，甚至有猝死风险。