来源：郭然，胡琳琳，刘美岑，等．北京市 16 区患者基层医疗机构就诊情况及影响因素研究［J］．中国全科医学， 2021．［Epub ahead of print］［www.chinagp.net］
近年来北京市分级诊疗服务体系已初现雏形，其中基层首诊作为分级诊疗的基础，对提高医 疗服务体系运行效率十分重要。患者作为医疗服务的需方，研究其就医选择意愿及影响因素对落实基层首诊具有重要意义。为了了解北京市患者在“生小病”时的就医选择及影响因素，从而为将患者引流至基层提出针对性建议。 郭然等人于 2019 年 5 月在北京市 16 个区的 48 家区属二、三级医院中采用方便抽样的方式对门诊和住院患者的基层就 诊选择意愿及其个人基本信息、健康状况和政策知晓情况进行调查。采用多因素 Logistic 逐步回归分析患者“生小病” 时选择基层医疗机构的影响因素。结果发现，共有 3 732 例调查对象纳入本研究，其中 1 541 例（41.29%）患有慢性病； 知晓北京开展家庭医生制度和分级诊疗制度的患者分别为 40.43%（1 509/3 732）、43.97%（1 641/3 732），但签约了 家庭医生的患者仅占 12.43%（464/3 732）。36.14%（1 349/3 732）的调查对象“生小病”时会选择前往基层医疗卫生机构就医。多因素 Logistic 逐步回归分析结果显示，户籍、年龄、文化程度、社会医疗保险情况、家庭月收入、健康 自评情况、慢性病数量、家庭医生制度知晓情况、家庭医生签约情况及分级诊疗制度知晓情况是调查对象就诊机构选择的影响因素（P<0.05）。
建议:
老年人、北京市户籍人口、有社会医疗保险、文化程度和收入较低、知晓分级诊疗 和家庭医生相关政策、签约了家庭医生的患者在“生小病”时更倾向选择基层医疗机构，因此对于非北京户籍、无社 会医疗保险患者人群，应努力提高医疗保障，加强健康宣教；同时提高基层医疗技术水平和就诊环境，加大医改政策 的宣传力度，并继续扩大家庭医生签约覆盖率，吸引更多患者下沉基层。
1 提高医疗保障，加强健康宣教，提高无社会医疗保险、非户籍和年轻居民的及时就医意识和对基层卫生服务的利用
本研究显示，年轻人、北京户籍常住人口和无社会医疗保险的群体对基层医疗卫生机构的利用情况较差，对数据进一步分析发现，这三类群体在生小病时更偏向自行解决而非前往医疗机构就医。但小病不治，大病难医，很多疾病的隐匿期长，初期表现没有特异症状而类似普通疾病，很容易被忽视而造成病情的延误。
有研究显示，很多癌症的就医延误率接近 50% 甚至更高。疾病的延误治疗会增大个人和社会的疾病负担，同时也会加大患者本人的生理和心理痛苦，据推测，年轻人因为身体素质普遍较好，且平时工作压力大、空闲时间少，在生小病时往往会选择“自己吃点药”或“硬抗”的方式，往往对自身的健康问题比较忽视。因此针对这一人群，应加强对其健康教育，提高其健康素养，帮助其建立及时就医的意识，同时适当宣传基层医疗卫生机构的特色科室及等候时间短、就诊流程相对简单的优点，将年轻人的“小病”锁定在基层。无社会医疗保险和非户籍人口对基层服务的利用意愿较低，可能与缺乏支付能力、医保难以异地结算或对基层服务机构不了解有关。对数据进一步分析发现，无社会医疗保险群体和非户籍群体重合率较高（非户籍人口仅占总调查人数的 23%，但覆盖了 57% 的无社会医疗保险群体，19% 的非户籍人口都无社会医疗保险覆盖）。因此针对非户籍和无社会医疗保险的人群，应扩大医保覆盖面或提高医保的流动性，扩大基本医疗和基本公共卫生服务范围，提高基层服务对于非户籍人口和无医保人群的可及性。
2 提高基层服务质量，改善就诊环境，吸引高学历、高收入人群到基层就医
本研究显示，学历本科以上的患者和家庭月收入≥ 10 000 元的群体对基层医疗卫生机构的利用意愿较低，在生小病时更偏向于选择区级及以上的医院进行就诊。根据以往研究，其可能原因是基层医疗机构的医疗技术水平、服务质量和就诊环境相对较差。高学历、高收入人群对于医务人员技术水平、医疗设备的先进程度及诊疗过程的整体体验相较一般人群更为关注，而目前社区卫生服务整体医疗水平相对较低、医务人员技术水平和服务态度有待提高、药物和医疗设备的配备不够完全等问题都制约了高学历高收入的人群选择基层就诊。
因此，应加强对医务人员的技术培训，提高医疗设施设备水平，充分发挥医联体中三级公立医院牵头引领的作用，鼓励大医院的专家下沉至基层出诊或指导，带动基层医疗技术水平；加强流程管理，开通预约诊疗服务，改善门诊大厅、就诊室以及病房环境，提高患者就医体验。
3 加大分级诊疗制度的宣传力度，提高群众知晓度
本研究发现，知晓分级诊疗制度的患者较不知晓的患者在就诊时更偏向于选择基层医疗卫生机构，但目前分级诊疗制度的知晓率却不足 50%。北京自 2013 年印发《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见（京卫医字〔2013〕182 号）》，着手全面推进分级诊疗建设；2017 年印发《北京市进一步加强和完善医联体建设工作方案》（京卫医〔2017〕122 号），继续完善分级诊疗布局；2018 年全市已建成 58 个综合医联体，20 余个专科医联体，分级诊疗服务体系已经初现雏形。但群众对分级诊疗制度的知晓水平仍然不高，对其体系建设和服务模式更为不清楚。因此，今后在分级诊疗建设过程中，应加强对居民的政策宣传力度，主要从患者获 利的角度，采用多种有效途径，用百姓看得懂、听得进 的方式进行媒体宣传，提高政策的知晓度并加强患者对 政策的理解能力；同时广泛宣传疾病防治知识，培养患 者“有病及时就医，小病在基层”的科学就医观念，就 近、优先选择基层卫生机构就诊。
4 继续扩大家庭医生签约覆盖率，做实签约服务内容
本研究显示，家庭医生制度的知晓和签约情况对患 者选择基层医疗机构就诊有明显影响，家庭医生签约的 患者选择基层就医的概率是未签约患者的 2.63 倍。家 庭医生签约服务作为实现分级诊疗最重要的工作之一， 对控制医疗费用不合理增长、提高居民健康水平有十分 重要的作用。但就本调查结果显示，目前家庭医生 制度的知晓率和签约率还相对较低，仅有 40% 的患者 听说过家庭医生制度，12% 的患者签约了家庭医生，非 重点人群的家庭医生签约仍有较大的提升空间。家庭医 生制度宣传力度不足、签约服务质量参差不齐、优秀的 全科医生队伍亟待壮大、收付费和补偿机制尚未建立、 考核激励机制不到位等问题都为家庭医生签约服务的开 展带来了一定的阻碍。
因此，应加强家庭医生签 约的宣传力度，扩大家庭医生签约覆盖率，在覆盖重点 人群的基础上逐渐向非重点人群延伸，提高服务内容的 个性化、多样化，做实签约服务内容，这些都有助于提 高居民基层就医的意愿。 总之，本研究结果显示，是否京籍、是否老年、文 化水平、家庭月收入、患慢性病数量、健康自评情况、 医改政策知晓情况、家庭医生签约等都影响着北京市患 者对小病首诊的选择。同时本研究也存在着一些局限性， 因研究重点分析了患者基本信息、健康状况和政策知晓、 实施情况对患者就医的影响，未涉及基层医疗机构诊疗 水平、便捷程度、费用等方面的信息，不能包含影响患 者就医选择的全部因素；同时所研究的样本主要是区级 医院就诊的患者，其结果并不能代表全体居民。今后的 研究可重点就以上方面进一步完善。