国家统计局今年2月公布的数据显示，2023年出生人口将达到902万人，不到2016年出生人口的一半。随着出生人口的快速下降，妇产科正承受着巨大的压力。首当其冲。 去年以来，一些医院产科关闭的消息时不时触动公众神经。
让产科医生如坐针毡的不仅仅是出生量减半。
按照现有的考核体系，我们救治的疑难、复杂、危重病人越多，做的大手术越多，相应科室、医院在整个医疗体系中的得分和排名就会越高。 提供更多的资源和支持； 产科最重要的是母子安全，鼓励自然分娩，尽量避免手术。 如果小手术能解决问题，就不要做大手术。 这就导致了产科在医院评估中的尴尬。 处于日益边缘化的境地。
产科和护理人员收入下降。 如何提高产科的吸引力，招聘优秀的产科医师，实现产科的可持续长期发展，是产科专家们关心的问题。
著名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛发出“拯救产科”的声音，引起了众多产科同仁的共鸣。
交货量减半
陈哲工作的医院是珠三角地区的一家二级综合医院。
在她的印象中，2016年“全面二孩”政策放开后的头几年，是她出道以来最忙碌的时期。 产房一天生七八个宝宝很正常，有时一天生出的宝宝最高可达17个。忙起来的时候想想吃的。”
2016年“全面二孩”政策实施后，全国出生人口达到1786万人，较2015年的1655万人大幅增长。生二胎的时候，当时很多医院都增加了产房床位，扩大了医疗队伍。
张印是华东地区一家妇幼保健院的医生。 2016年，她从产房转到门诊工作。 当时，由于长期的工作压力和长期的体力消耗，我主动选择了跳槽。
“一天晚上，我连续救助了两位高危产妇，虽然救助成功了，但事后想起来还是心有余悸，因为当时我做的任何决定都可能影响到别人。” ，35岁之前，可能不会感觉很累，身体还可以耐受食物，但是35岁之后，身体就很容易疲劳。比如，如果上夜班，可能就什么都没有了重大事情发生在这个夜班，后半夜你有时间休息，但第二天你仍然会因为睡觉的时间而很累，当你不安心的时候，你的神经就紧张，而且你总是担心有人找你或者你的手机响了。”张茵说。
不过，这波政策红利并没有持续多久。 2017年至2023年，全国出生人口分别为1723万人、1523万人、1465万人、1200万人、1062万人、965万人、902万人，数量呈逐年下降趋势。
段涛说，七年前，该院最高的年分娩量可以达到3.4万例，但现在这个数字已经下降到2.4万至2.5万例之间。
中山大学附属第三医院妇产科主任徐成芳教授向第一财经提供的数据显示，该院天河院区出生人数最高的是2017年，当年平均每月出生人数为400人左右，目前每月出生人数已超过200人。
产科宫缩
2023年下半年以来，一些医院产科关闭的消息不时充斥社交媒体。
据第一财经不完全统计，近一年多时间，全国至少有11家医院暂停或取消了送餐服务。 涉及的医院包括浙江省嘉兴市平湖市中医医院、广州市新灶医院、浙江省温州市苍南县中医医院等。 、福建省莆田市秀屿区东郊镇卫生院等
江西省赣州市第五人民医院宣布，根据医院学科发展规划，自2024年3月11日起停止产科服务。
据《中国卫生统计年鉴》显示，全国妇产科（科室）医院数量从2019年的809家下降到2021年的793家，减少16家。 与此同时，妇产科医院床位利用率从2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。
产科分娩量下降，科室运营压力日益凸显。
在其他科室，病人通常都在等待医生，但在产科，大多数时候是医生在等待孕妇生产。
“你不知道她什么时候生，不管你一天生多少个孩子，你都得有24小时开放的产房和手术室。你需要产科医生、新生儿科医生和随时待命的医生。”全年365天、每天24小时不间断工作，麻醉师、助产士、产房每天三班倒，这意味着每班至少要有10人值班，这样一来，运营成本和人工成本就增加了。产科占比长期居高不下。”段涛说。
徐成芳表示，为了维持整个产科24小时运转，保障医疗安全，医院天河院区产科采取三班制，包括产房、孕妇区、婴儿区。 -友好区、门诊部，每天需要安排25名医生和27名医生。 护士正在值班。
长期以来，产科费用并不高。
“不同地区的收费标准可能会有所不同，但无论如何，在各个科室，产科的收费水平都偏低。阴道分娩和剖腹产都有套餐价格，包括所有住院分娩费用：手术、药品而耗材前者一般在几百到千元，后者在两三千元左右，大部分药品和耗材都是零加价，所以科室的收入主要靠产科手术的收入。” 段涛说道。
从分娩手术的收费来看，部分地区规定顺产的价格在1000元以内，剖腹产的价格在2000元以内。
以浙江省医疗保障局公布的《浙江省基本医疗卫生服务目录（2023年）》为例，全省单胎自然分娩价格为900元，而剖宫产则为1488元。
段涛表示，在产科费用受限的情况下，分娩量必须足够大才能覆盖费用。 事实证明，当分娩数量较多时，为了让科室不赔钱，牺牲了医护人员的休息和健康。 现在送货数量减少，该部门面临着亏损的挑战。
产科费用将通过生育保险或DRG积分支付来控制。
以2021年7月北京市人民政府印发的《孕产期医疗费用报销办法》为例，住院分娩有3个固定支付标准。 一是自然分娩医疗费用：三级医院5000元，二级医院4800元，一级医院4750元（剖宫产后再次妊娠阴道试产及椎管内分娩镇痛） ，在各级医院“自然分娩”限额标准的基础上，提高固定缴费标准（1000元）； 第二类是人工干预分娩医疗费：三级医院5200元，二级医院5000元，一级医院4950元； 第三类剖宫产医疗费：三级医院5800元，二级医院5600元，一级医院5550元。
李晓茂，原中华围产科学会常务委员、广东省医学会围产学分会主任委员，现任广东省第三附属医院妇产科带头人、教授。中山大学教授告诉第一财经记者，综合医院设有产妇救治中心，收治的重症高危孕妇较多。 这类孕产妇合并症较多，病情复杂。 即使按照重症高危的结算方式进行结算，住院诊断、检查的费用也很容易超过生育保险的报销限额。
“如果超过生育保险报销限额，医院和科室可能要承担相应的处罚。在医保DRG（疾病组）付费中，产科得分较低，比如先兆流产、妊娠呕吐等，这些医院从医疗保险中获得的报销金额并不高，但此类患者的平均住院时间很长，检查项目也较多，因此很容易超出DRG报销上限。
李小毛表示，如果产科每月的分娩量超过100例，整个科室的运营就会处于良好状态。 一般来说，产科每月的分娩量如果不能达到50例，就很难覆盖整个科室的正常运营成本。
随着产科分娩数量的下降，医务人员的工资受到影响。
一位不愿透露姓名的产科医生告诉第一财经记者，产科的收入来源中，来自医院层面的补贴很少，大部分依靠科室自身收入。 医务人员的工资主要包括基本工资和奖金，其中奖金占多数。 2016年婴儿潮时期，医生每月领取数万元甚至更高的奖金已是常事。 如今，随着接生数量下降，一些医生的奖金收入只有一两千元。 “医务人员的工资是和职级挂钩的，分娩量下降后，目前受影响最严重的是资历较低的医生和护士。”
上海某妇产科医院科室负责人告诉记者，底薪和补贴占产科住院医师月工资构成的1/3，剩下的就是绩效奖金（包括门诊、手术等工作量）； 奖金波动幅度较大。 当产科分娩量较小时（如一月、二月），奖金将直接减半。
该负责人表示，与往年出生人口高涨时期相比，妇产科接诊的患者数量有所减少。 这包括妇产科疾病、已生育过的孕妇等。近10年来，不孕不育检查的患者数量有所增加。 2017 年也下降了约一半； 因此，产科医生的收入出现了一定程度的下降，下降幅度为20%至30%。
一场不可能获胜的评估比赛
出生量大幅下降，各级产科都感受到了压力。
张印工作的医院是一家二级妇幼保健院。 “我工作的医院要面对二级综合医院或者大型三级医院的竞争。为了留住更多的孕妇，医院近年来推出了更多人性化的措施。比如我们以前只注重“在生产上，但现在我们更加注重产前预防和产后护理，在这些方面投入了大量的医疗资源。作为医生，我们一直在更新我们的医学知识。”
在与大医院孕妇的竞争中，小医院处于弱势地位，但大医院也有自己的隐忧，那就是要面对“国检”带来的压力。
“国考”是国家卫健委五年前启动的对三级公立医院的绩效考核。 旨在指导三级公立医院救治疑难、复杂、危重患者。
在地方层面，绩效考核结果与公立医院财政资金分配、工资总额考核等挂钩，用于医疗资源规划、医院评审、医疗保险政策调整、领导干部任免、奖励等方面。处罚、重大项目建设、科研支撑、优秀评价等。 先等工作中用到了再说。 一些省份还把公立医院绩效考核结果作为省政府对地、市政府考核的重要内容。
反映医疗服务技术难度的关键指标有两个，即CMI（病例组合指数）和四级手术出院患者比例。 CMI值越高，案件的难度系数越大，即收治的患者难度系数越高。
但在产科方面，CMI值和4级手术比例并不高。
北京大学第一医院妇产科主任杨惠霞告诉第一财经记者，产科四级手术非常罕见，比如抢救危险性前置胎盘伴植入性胎盘、产妇大出血等。 如果抢救成功，子宫保住，她就无法回家了。 是四级手术，切除子宫也算是四级手术，但是产科医生做不到这一点。 一是医生的职业道德不允许，二是不符合鼓励生育的理念。
“‘国考’的初衷是好的，目的是引导三级公立医院高质量发展，让三级医院能够收治更多疑难危重症患者，开展更多大手术。问题是，大多数医院产科孕妇不是患者，产科学科发展的理念是要求产科医生在妊娠护理过程中通过筛查和评估采取一系列预防措施，预防并发症直至安全分娩。就是抢救的病例越复杂，分数就越高，比如抢救一位患有重度子痫前期的母亲，分数就会比较高，这与产科发展理念是背道而驰的。” 杨慧霞说道。
2019年12月，《华西医学》发表题为《基于综合评价模型的某医院临床科室运行状况评价》的研究。 参与研究的医院是一所集医疗、教学、科研为一体的大型三级综合医院。 研究结果显示，从手术评估结果来看，心脏手术的技术难度CMI值得分最高，而妇产科、眼科、儿童医疗中心得分最低； 整形外科中三、四级手术比例得分最高，妇产科得分最低。
成都市第三人民医院、四川省人民医院、成都大学附属医院的研究人员在2021年《中国病历》上发表了题为《2015年至2020年某三甲医院孕产妇住院病例分析》的研究，结果显示2015年至2020年共有16380例患者。在接受手术的孕妇中，手术级别以一期和二期手术为主，占93.71%。
李小茂表示，产科的CMI值较低，四级手术的设置没有充分考虑到产科的特殊性，这对于产科来说似乎不合理。
重庆市妇幼保健院院长、教授齐洪波告诉第一财经记者，如果一家医院的产科每天都抢救病人，那么该医院的产科水平不一定很高。 产科是一门十分注重预防和保健的学科。 与其他学科不同，产科应提前采取预防措施，以减少妊娠并发症并确保母亲和新生儿的安全。
“从一般医院管理者的角度来看，产科不仅对医院排名没有贡献，反而越大越好，还会拖累国考排名。这样一来，医院可能不支持产科的发展。” 在齐洪波看来，不仅是一般公立医院产科面临这样的发展压力，产科专科医院也面临着这样的发展压力。
“像我们这样的妇幼专科医院也参与‘国考’，产科越大，医院的排名就越靠后。一些专科医院收缩产科，把重点转向妇科后，小儿外科的排名有所下降，CMI值还有待提高，作为医院管理者和我自己的产科医生，我会坚定不移地继续关心和支持我们产科的发展。但是，目前国家的一些指标“检查对产科的发展有些不利，也会削弱我们同行发展产科的信心。”齐洪波说。
齐洪波认为，一些医院评估住院手术比例、提高剖宫产率的做法不合理。 “剖腹产毕竟有风险，目前国际上都在提倡鼓励阴道分娩，控制剖腹产率。”
人才流失挑战
妇女儿童健康是国民健康的基石。 孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际公认的反映一个国家和地区健康水平和社会文明程度的综合指标。
2021年5月，《柳叶刀》在线发表《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》，总结了新中国成立以来女性生殖、孕产妇和婴幼儿健康方面的进展70年前的中国。 ，在儿童青少年健康领域取得成就。 妇幼健康多项核心指标持续改善。 孕产妇死亡率、婴儿死亡率从1949年之前的1500/10万、200‰分别下降到2020年的16.9/10万、5.4‰（第一财经记者注：据国家卫健委公布的全国数据显示，2023年，全国孕产妇死亡率为15.1/10万，婴儿死亡率为4.5‰）。 提前完成联合国2030年可持续发展目标中降低孕产妇和婴儿死亡率的具体指标。 跻身世界中高收入国家前列。
报告总结，中国的成功之一是构建了完整的分级妇幼保健服务体系，确保妇幼保健政策和标准从中央到基层得到有效落实。
杨惠霞说，建国前或者建国初期，很多孕妇主要在家分娩，依靠助产士。 只有少数人可以在医院分娩。 当时，孕产妇死亡率非常高，新生儿死亡也很常见。 新中国成立以来，孕产妇和婴儿死亡率大幅下降。 这与国家政府高度重视、多措并举、齐心协力密不可分。
妇幼健康各项成绩的背后，是高水平医疗团队不断努力的结果。 新人口形势下，产科人才的培养和保留是产科专家关注的焦点问题。
2002年，杨惠霞从美国留学回来时，她身边愿意从事产科工作的人寥寥无几。 相反，大家更愿意做妇科肿瘤、腹腔镜和生殖医学。 她记得，国家产科专家组刚成立时，包括她自己在内，只有十几位专家参与。 国家产科组成立后，各地产科专家一直在探索如何培养产科队伍。 多年来，产科医生在产科领域撰写了许多指南和共识指南。
“为了降低孕产妇死亡率并保护孕妇，我们需要一支强大的产科支持团队。” 现在让她担心的是，产科是否已经无法吸引到高素质人才了。
段涛表示，产科面临着很大的风险，一旦发生意外，就会引发很多医疗纠纷。 从运营和安全的角度来看，许多医院院长不愿意保留产科。 有的医院因为考核要求被迫保留，但会把科室规模缩得很小。 但科室越小，业务量就越少，医生的收入和福利就会减少。 这种情况下，留住医生就会更加困难，最终造成恶性局面。 循环。
李小茂表示，目前产科医生的整体薪资水平正在下降，因为分娩数量下降，科室收入下降。 一名年轻医生一个月可能只能拿到几千元的奖金。 如果这种情况长期持续下去，人才队伍就会不稳定，不利于学科的长远发展。 一个成熟的产科医生的培训周期较长，需要长期积累临床实践经验。 为了产科的长远发展、人才储备和梯队建设，产科仍需要不断招募和培养年轻医生。 虽然医院给出了一些优惠政策，但很明显产科的吸引力正在下降，经常招不到合适的医生。 。
“近年来，由于生育政策的调整，高龄妇女、疤痕子宫孕妇比例增加，导致妊娠合并症及并发症增多，如患有内科疾病的高危孕妇比例增加。”妊娠糖尿病、高血压、肝病等并发症。 医疗风险不断加大，对产科医生的综合素质提出了更高的要求，要求产科医务人员掌握更多的知识和技能。”李小毛说。
“现在的医学生并不愿意学习产科、成为产科医生。比如在研究生招生中，选择产科作为第一志愿的人比以前少了，招收优秀的研究生并不容易。这种现象让人担忧。” “医院领导，我们不能只关注医院的运营和管理，我们还需要考虑人才培养。”齐洪波说。
为了留住人才、保持队伍稳定，一些妇产科医院正在积极“自救”。 业内人士告诉第一财经记者，一些单位注重改善服务、环境、产后护理、新生儿服务等，这些方面可能会增加公立妇产科医院的收入； 一些妇产医院还提供“月子中心”服务，这部分收入明显高于分娩收入，但公立妇产医院高端病房建设首先受到一定限制。 -一线城市； 一些妇产科专科医院开始设立“国际门诊部”，提高门诊费用。
保护产科
尽管全球医疗水平正在快速发展，但如何持续降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率仍面临挑战。
根据2014年世界卫生组织报告，全球孕产妇死亡原因为：产科出血（27%）、妊娠期高血压疾病（14%）、感染（11%）、流产（8%）、栓塞（3%）和其他的。 直接产科因素（10%）和间接因素（28%）。 我国妇幼健康监测数据显示，2017年全国孕产妇死亡原因依次为：产科出血（29%）、妊娠期高血压疾病（10.4%）、羊水栓塞（13.9%）、产褥感染（0.6%）以及心脏病（7.9%）、肝病（2.2%）、栓塞（6.9%）和其他因素（29.1%）。
“产后出血的问题目前还很难预测，严重的产后出血可能需要切除子宫，甚至可能导致死亡。再比如羊水栓塞，一旦发生，死亡率也很高。此外， “有些胎儿在宫内死亡，目前还很难查明原因。”杨惠霞说。
接受第一财经记者采访前夕，杨慧霞的团队刚刚抢救出一名羊水栓塞妇女。 在产前检查中，该妇女被发现患有羊水过多，并被警告她有羊水栓塞的风险。 当孕妇产后出现羊水栓塞时，杨慧霞的团队立即展开救治。 最终，孕妇被成功救出，母子平安。 “严重产后出血和羊水栓塞的发生率虽然很低，但很难预防，只能依靠队伍不断培训，尽快识别、干预。”
杨慧霞表示，保护孕妇不能只提高一个医疗机构的技术水平，必须提高整个产科的水平。 “中国幅员辽阔，有时候妈妈们面临的情况非常危急，无法像癌症患者一样被转移到大城市、大医院接受治疗。现在应该做的是培训各地产科队伍，提高他们的技术水平”。
“产科有自己的学科特点，是一个高风险行业，很容易因为一点小事就被投诉。产科医生工作很辛苦，从来没有假期，经常昼夜不停地工作。国家制定产科的时候收费方案，这是考虑到的 对于每个涉及的家庭来说，收费标准都比较低，十几年没有提高过，产妇在分娩前，可能需要产前医生和助产士十几个小时的护理但这个领域的收费很低，整个生育费用才几千元，再加上生育保险、DRG缴费等限制，产科整体收入有限，整体来说产科医生的工资不高，在这种情况下，怎样才能吸引年轻人进入这个行业呢？如果说我们这一代人选择这个行业是因为情怀。 一开始我们以为总需要有人去做，但一个行业的发展不能光靠感情来支撑。”杨慧霞说。
目前，一些产科专家呼吁政策对学科发展给予一定倾斜。
徐成芳说：“目前DRG改革、国家考试等对产科的考虑还不够。产科CMI普遍较低，手术以1-2级为主，3-4级手术很少。”而且产科追求的目标是保护母亲，为了宝宝的安全，尽量自然分娩，减少剖宫产率，尽量避免开腹子宫切除等3-4级手术。政策将不会是一定程度的全部，并且将对产科学科的特征进行更多考虑，例如放宽国家考试中某些指标的限制。我们也希望尽可能提高产科费用，提高产科费对医务人员的待遇，并保留出色的产科才能。”
在Duan Tao的看来，如果未对产科的评估进行调整，或者没有为开发产科提供支持，那么到生育率再次开始上升时，产科的发展可能已经缩减。 “那将是一件非常糟糕的事情。为什么现在要提一下？如果不提，那就太晚了。医生的培训期很长。”
上海卫生与健康发展研究中心主任金·春林（Jin ）告诉《中国商业新闻》，随着生育率的下降，分娩的下降是一种趋势。 在这种情况下，他个人认为，应对妇产部和DRG等产科部门进行一些评估，应适当调整指标。 出生量下降后，妇产部的服务量面临无法支持整个学科发展的挑战。 如果没有适当调整相关服务的价格，则产科部可能会遇到运营困难。 如果这样持续下去，学科的发展将缩小。
“首先，是否可以适当地调整DRG付款中的点；其次，对'国家考试'中产科的评估也必须考虑孕妇的生育年龄。随着育龄的增加，分娩的风险增加了。妇产部部门在降低高风险孕妇的出生风险方面所做的努力目前尚未反映在国家考试指标中。” Jin 说，相关评估指标仍有调整空间。 同时，还必须调整和优化医疗机构的资源分配，因为交货的数量已经下降，如果仍然保持如此多的床位，将很难支持整个产科运营。
中国人口学会副主席，南凯大学教授告诉《中国商业新闻》，短期内，很难期望出生的人数会突然增加，但要维持一定的出口人群和人口，很难结构，仍然需要建立。 一个生殖支持的公共系统。
今年3月27日，国家卫生委员会总办公室发布了有关加强助产士服务管理的通知，强调公共医疗机构应承担全部责任，并提出了从六个加强助产士服务的具体要求方面。 一是加强助产服务规划布局，保障助产服务供给，有效满足孕妇需求。 第二个是主动地发布助产机构名单，并积极接受社会监督，以促进人们以有序的方式寻求医疗。 三是强化助产服务质量管理，全面提升质量安全水平。 四是开展生育友好型医院建设，优化孕产期医疗保健服务，促进安全舒适分娩。 第五是标准化助产士服务资源的调整，并澄清调整程序，以确保助产士服务的可访问性。 第六个是改善政策保证机制，建立政策保证机制，以促进妇产科的高质量发展，并动员妇产科医疗人员的热情。
（Chen Zhe和Zhang Yin是本文的假名，实习生Hao Zizhu也为本文做出了贡献）