中国双心医学诊疗的现状与展望
原创 导报 中华医学信息导报 2019-11-20
► 冯斌 教授
撰写 | 解放军总医院第一医学中心心血管内科 冯斌
双心医学又称为心理心脏病学，是心身医学的重要分支，是主要研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的学科。其目的是将社会心理因素作为心脏病整体防治体系的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到社会心理因素的干扰或表现为类似心脏病症状的精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。
国外双心医学的发展史概述
1980年，美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。其中明确原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关。1998年，来自世界各地的38位专家召开心理心脏病学现状及共识会议，规范心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗方面的相关问题。欧美各大学和研究机构对心理心脏病学开展相关课题研究，尤其在心理社会因素与心血管疾病，特别是与高血压和冠心病之间的关系，进行广泛的临床和基础研究。20世纪50年代，美国著名心脏病学家Friedman和Rosenman首次提出A型行为模式的概念。A型行为模式是一种具有过强的竞争性及高度的时间紧迫感的人格类型，是冠心病的主要危害因素之一。2008年后，美国、加拿大及欧洲等国的心脏病学会就冠心病合并抑郁问题发布相应的临床处理建议，指出对于心血管病患者应常规进行抑郁筛查。
国内双心医学的探索和成果
自古以来，传统的中医就认为“心为君主之官”“心主神明”。中医治疗重视“辨证论治”，根据患者寒热、虚实的具体情况选择相应的治则和合适的药物，调整人体阴阳气血平衡，以调畅情志。
由于多种原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重型精神病患者，无法满足众多心身疾病包括双心患者的就诊需要。社会民众对精神疾病认识严重不足，致使大多数患者不愿主动诉说精神心理症状，加之受社会歧视及羞耻感的影响而故意隐瞒病情，故多数患者宁愿首诊于综合医院而不愿甚至拒绝去精神科就诊。据统计只有10％的抑郁焦虑患者到心理或精神科就诊，90％不知道自己患有可治疗的心理障碍或不愿意到心理科或其他科就诊，致使其心理问题未被识别和诊治。而大多数医护人员的精神卫生知识同样严重不足，在临床实践工作中遇到相关问题时可能无法正确识别、诊断和处理，导致病情延误。心血管疾病患者心理障碍的患病率较高，但绝大多数综合医院中伴发心理障碍的患者没有得到应有的处理，尤其是对患者进行许多不必要的检查和治疗，造成医疗卫生资源的浪费和医疗费用的增加，影响患者的预后和转归。
国内吴爱勤教授自1990年就在国内外发表文章宣传普及心身医学和双心医学。胡大一教授也从1995年开始进行艰难地探索，通过积累临床实践经验，并陆续建立“双心门诊、双心查房”，因此双心医学获得较大发展。双心医学强调在治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，也关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复，达到身心协调、心身同治的目标。
中华医学会心身医学分会于2016年成立双心协作学组，现由北大人民医院心内科丁荣晶教授担任组长。在近30年的临床实践中，双心医学可归纳为四个不同的治疗层次。
第一个治疗层次：对症治疗。即所谓的“头痛医头，脚痛医脚”，譬如功能性早搏的抗心律失常用药及M型高血压的降压药物治疗。由于能够从生物学层面看到期前收缩的减少和血压的下降从而认为治疗有效，其实忽略对精神心理层面的关注。
第二个治疗层次：联合中医中药。包括针灸等传统医学因其整体观在双心疾病的诊治有独特的优势。
第三个治疗层次：运动、音乐等心身放松的自然疗法。在心肺运动评估下的治疗更加科学合理。八段锦、太极拳等传统运动都对双心诊疗有很大的好处。
第四个治疗层次：通过广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、抑郁症自测量表（PHQ-9）及躯体化症状自评量表（SSS）等量表评估和详细问诊患者的情绪心理困扰，从而引导患者明白自身的精神心理问题，学会使用常见精神活*药性**物，必要时给予心理咨询和心理支持治疗。
对于基层综合医院的双心疾病患者，其早期临床表现多数程度较轻，所以由具有“双心疾病”知识的心内科或全科医师处理更为合理。但基层医院大多未设置心理专科，专业心理咨询师匮乏，若鼓励护理人员进行心理咨询培训，既节省人力、物力，又可提高双心诊疗效率。双心医护团队对于病情复杂的重点患者，应当引起重视，联合各学科协同诊疗，并重点观察，以免延误病情。对于治疗中遇到的诊疗难题，应及时采取有效手段予以解决，包括科室病情讨论以及科室间会诊等。无论采用怎样的诊疗路径或者治疗技术包括药物，重中之重是和患者充分沟通和建立好良好的医患关系，这是疾病能够有良好治疗效果的基石。
生物医学模式也是双心医学工作所要面对的问题和挑战，目前仍然迫切需要携起手共同进行双心科普教育和医学模式转变的改革探索。胡大一教授正在努力推进中国心脏康复的普及和宣传工作，并且把双心医学纳入心脏康复的重要抓手。他提倡要充分发挥互联网、大数据时代的优势，结合祖国传统中医药优势，加强中国研究和探索实践，重视中国数据和中国证据，用科学的数据和证据指导临床不断前进，逐渐在国际上发出中国的声音。
小结
双心医学在心身医学的整体工作方针引领下开展工作，同时积极探索自身的特点和规律，并进而促进国内心身医学的普及。双心医学已经走过近30年不懈努力和持续发展，一定会在不久的将来盛开出鲜艳的花朵和结出丰硕的果实。双心医学的道路尽管曲折，但是前程充满光明和希望，这条路也将会越走人越多，越走越宽广！