编者按
随着准分子激光表层角膜切削技术不断发展，其在眼科临床中的应用也越来越广泛。在“第16届国际眼科学及视光学学术会议（COOC2016）”上，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院戴锦晖教授详细讲解了目前近视激光手术的应用现状、表层角膜切削术的优缺点及其相关的临床循证医学研究进展。最后，戴锦晖教授总结道眼科医师要充分掌握手术适应证、不同手术方式的优缺点及潜在风险，这样才能给患者带来满意的疗效。
角膜屈光手术应用现状
目前临床上开展的近视激光矫正手术主要包括飞秒激光微小切口基质透镜取出术（SMILE）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）（包括微型角膜刀制瓣和飞秒激光制瓣两种）和准分子激光表层角膜切削术。从国内外相关研究热点来看SMILE手术开展已越来越广泛，但从国内开展的近视激光矫正手术数量而言还是LASIK居多。SMILE手术是从2011年开展的，开展时间相对较短，且SMILE手术设备较昂贵，而LASIK手术在1990年就已开展。对于准分子激光表层角膜切削术，上世纪80年代最早开展的近视激光矫正手术就是传统的表层角膜切削术PRK，之后相继开展了准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、微型角膜刀法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Epi-LASIK）和经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）。从整个激光矫正近视治疗的手术方式演变来看，逐渐向微创、无瓣和全激光手术发展。常规LASIK手术向较薄的角膜瓣发展，角膜瓣的制作多采用飞秒制瓣，之后进一步发展到现在。临床医师希望无瓣成为开展屈光手术安全性的首要考虑因素：一种是表层角膜切削手术，另一种是SMILE手术，但现在关于表层角膜切削术与SMILE手术两者比较研究相对较少。对于非正常的角膜如角膜移植术后或角膜直径明显偏小者等，表层角膜切削术是唯一的选择。
表层角膜切削术优缺点对比
无论是SMILE手术还是表层角膜切削手术，都是希望保持角膜的完整性，从而减少制瓣带来的手术风险。相较而言，常规LASIK手术不足有以下几个方面：操作安全性，角膜瓣相关并发症；角膜瓣的制作会产生新的像差；术后干眼症发生率较高、神经损伤重、修复慢；术后角膜生物力学下降更明显。LASIK术后角膜生物力学的改变是术后主要关注的问题，研究显示LASIK术后角膜瓣和基质床接触界面处角膜粘合抗张力（CTS）值非常低，术后7~10年该界面中央和旁中央愈合处CTS值平均为正常角膜的2.4％、在周边瓣缘相对较高为28.1％。
SMILE手术是全飞秒激光手术，没有LASIK的角膜瓣，只有一个2~4mm的周切口，基本保持了角膜前表面的完整性。但SMILE手术也存在以下几方面不足：不能进行远视矫正；睑裂小、角膜瘢痕患者不适合；无法进行激光矫正术后屈光回退的补矫及像差引导等个性化切削；手术操作的要求、患者的配合较表层切削手术更高；需要昂贵的设备、价格较高等。
目前准分子激光表层角膜切削技术主要有PRK、LASEK、Epi-LASIK、TPRK，其核心技术就是无需制作角膜基质瓣，保留完整角膜。PRK是通过机械法刮除角膜上皮，而后进行准分子激光切削，术后疼痛等刺激症状较重，角膜上皮下雾状混浊（haze）的发生率较高。LASEK手术通过20%乙醇浸泡制作上皮瓣，Epi-LASIK 是通过微型角膜刀制作上皮瓣，术后疼痛等刺激症状较PRK轻，上皮瓣的完整和活性是手术成功的关键。研究表明角膜上皮瓣能调节角膜创伤的愈合反应，使术后角膜细胞凋亡减少，增殖反应减轻。完整的角膜上皮瓣可避免切削面直接裸露，避免与泪液的接触，阻止炎症细胞侵蚀，减轻角膜修复级联反应，同时保护裸露的角膜神经末梢，减轻疼痛。TPRK是德国 SCHWIND AMARIS 准分子激光平*独台**有的新型表层术式，于1999年引入临床，采用新的角膜上皮厚度剖面算法，术中去除中心区上皮厚度约55μm、距中心4mm外的周边区上皮厚度约65μm，再叠加一个角膜非球面切削来治疗屈光不正。TPRK的优点是去上皮与切削基质一次性完成，手术方便快捷，避免了角膜与任何器械接触，也没有LASEK手术乙醇的化学刺激和损伤。不足是所有患者上皮厚度设定一致，也存在术后疼痛、上皮愈合延迟及haze发生的可能。
表层角膜切削术的循证医学依据
循证医学证据可较客观地评价表层角膜切削手术的效果，目前主要从视力、屈光度、术后疼痛、角膜上皮愈合、haze等几个方面进行了评估。有文献报道，TPRK、PRK、LASEK三种手术术后6个月患者的屈光度无明显差异、手术安全性无明显差异，总体来说三种手术术后远期视力和屈光度无显著差异。术后疼痛是患者主要关注点之一，有文献研究患者双眼分别行LASEK和TPRK，术后第一天LASEK手术疼痛稍轻些；另有研究报道，TPRK、PRK、LASEK手术术后第一天疼痛评分无明显差异。也有研究报道TPRK术后刺激症状轻于PRK。角膜上皮愈合方面，有研究报道TPRK术后角膜上皮愈合时间较PRK短。LASEK术后角膜上皮愈合时间取决于手术医生的操作，术中制作一个完整且活性高的角膜上皮瓣，术后第1天角膜即可完全恢复透明，患者的刺激症状也非常轻。haze是影响表层角膜切削术视觉质量较常见的并发症，也是手术医生最关注的问题。有研究比较了三种手术haze的发生情况，统计学上比较三种手术haze总的发生率没有显著差异，但是PRK和TPRK各有一例比较严重的3级haze发生。另有文献报道术后3个月TPRK的haze发生较PRK少。
术后随访方面，戴教授及其团队分析了PRK手术患者远期的随访情况，随访时间为（8.78±1.54年），共23例（45眼）患者，平均年龄在（26.02±9.21）岁。患者分为低度近视组、中度近视组和高度近视组，随访发现PRK手术对中低度近视临床疗效较佳；从术后haze的发生情况看，术后8年高度近视组仍有2眼观察到有haze 1级。另外，通过对45例高度近视患者行一眼LASEK、另一眼Epi-LASIK并随访3年发现，术后刺激症状方面Epi-LASIK组较LASEK组轻，手术后3年屈光度和haze无显著差异。Bernatova教授在2011年报道了LASEK与Epi-LASIK矫正中低度近视的临床疗效比较，经过1年的随访发现，两组术后视力恢复和haze没有显著差异。从上述循证医学的证据及临床应用经验来看，角膜上皮瓣完整和活性是表层切削手术的关键，对于完整且活性好的角膜上皮瓣应尽量保留。如果角膜上皮已经死亡，失去活性，则不应保留，因为坏死上皮产生的炎症因子会加重对基质的浸润，所以手术的核心就是角膜上皮瓣是否存活。完整活性的角膜上皮瓣可以减轻haze、减轻术后疼痛。
表层角膜切削术存在的不足主要有haze、刺激症状及有效视力恢复时间长。那么，对于怎样减少表层角膜切削手术的不足，研究表明丝裂霉素（MMC）能够抑制haze的发生，建议使用的适应证为切削深度≥76μm的患者，应用方法为0.02％丝裂霉素浸泡约30秒，术后未见明显不良反应。另外，可有效减少术后刺激症状的措施为配戴角膜接触镜，需选用高透氧硅水凝胶镜片，术后第一天刺激症状即明显减轻。术后药物应用主要有激素和人工泪液，激素应用的时间方面，PRK一般应用4个月，保留上皮的LASEK和Epi-LASIK手术一般应用2~2.5个月，对于高度近视患者建议再适当延长用药时间，停药1个月、3个月时应常规复查。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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