就用这个病例来回答这个问题。

62岁，女性。

患者2013年发现高血压，就吃上“沙坦”药了。吃的是“氯沙坦钾”，当时是50mg，每天1次。吃药后血压控制得也还稳定，就这样过了7、8年。

到了2021年10月，因为一些家事休息不好，血压开始高了，就把氯沙坦钾加了量，每天100mg。当时医生还给加了比索洛尔，可患者服药之后心跳明显减慢，就停药了。

这时到了11月底，北方的天气比较冷了。比索洛尔一停，血压就上去了，到了168/80mmHg。这样，就加服了左氨氯地平。

过了一个月，血压控制得还不理想，就每天加服了半片也就是12.5mg的氢氯噻嗪。这下好了，血压降到正常了。

5月，患者因为血脂高就诊。追问了一下，患者前一段时间因为工作关系经常外餐及叫外卖，很少在家吃饭。

就通过这位患者调整降压药的过程，来看看高血压患者服“沙坦”药降压效果不好时怎么办。

高血压患者服降压药效果不好时，首先是要找原因的。诊断对不对？危险因素控制得怎样？很重要的是生活方式方面的。再就是降压药的使用情况。然后才是调整降压药物。

这位患者，高血压诊治多年了，服“沙坦”药后血压一直稳定，原发性高血压的诊断应该没什么问题。

可最近半年血压为什么高了？

• 按患者自己说，是因为家事休息不好，睡眠差。

夜间睡眠不好是会影响血压的，因为神经调节紊乱了。关键是 睡眠不好的背后，还有抑郁焦虑的情绪 ，这些会影响睡眠、更会影响血压的。

• 患者是62岁的绝经后女性。

这个年龄段，卵巢逐渐萎缩，雌激素水平下降，除了对心血管系统的保护作用减弱外，还会有 植物神经系统的不稳定 ，有一些更年期的表现，也容易出现血压波动。

• 患者血压明显升高是在11月份，正是入冬的季节。

天气寒冷 也是引起血压升高的一个因素。

• 另外，患者那段时间外餐比较多。

餐馆的食物多是重油重盐、口味比较重的。 盐分多 也是引起血压升高的因素。

这些生活方式的问题是需要改善的。

血压高了，怎样调整降压药呢？这位患者调整药物的过程还是挺有临床意义的。

• 先是 “沙坦”药加倍 。

患者在血压开始升高时，把氯沙坦钾从每天50mg加量到每天100mg。

有人会说，医生不是说降压药最好是联合用药而不是剂量加倍吗？

是的。是主张联合用药的。

但是，沙坦类药物加倍也是一种调整方式。

对于“沙坦”药物来说，增加剂量除了可以增加降压疗效，还有一些降压之外的脏器保护作用，比如减少白蛋白尿、抑制心肌肥厚等。发挥这些作用，需要的剂量就要相对大一些。所以，对于一些合并蛋白尿、心肌肥厚的高血压患者、糖尿病患者，“沙坦”类药物是可以先加倍的。比如厄贝沙坦用到每天300mg，氯沙坦钾用到每天100mg。

• 再就是 联合用药 了。

“沙坦”联合用药有这么几点。

[微风]一般不和“普利”类药物联合 。

因为“沙坦”和“普利”是“*亲近**”，都是作用到肾素-血管紧张素系统的。

*亲近**，缺点相近，联合起来就放大了。实在没办法、没药选时再说。要注意的是，有些患者换来换去开药，很容易把这两类药合到一起吃了。

​[微风]一般不首选和“洛尔”类的β阻滞剂联合 ，比如患者服的比索洛尔。

因为“洛尔”类药物和“沙坦”类，有点儿“上下级”的关系。“洛尔”类的β阻滞剂是作用在交感神经系统的，在血管紧张素系统之上。都是一个大系统，所以不主张首选联合，需要时也是可以用的。

另外，“洛尔”类药物有减慢心率的作用。心率偏慢的患者也不合适。

ARB：沙坦类药物。CCB：钙拮抗剂

​[微风]首选联用的两大类药。

一类是 以“地平”类为主的钙拮抗剂 ，像氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释（缓释）片、贝尼地平等。这类药物和“沙坦”药物从不同的靶点控制高血压，互相配合、协同作战，效果比较好，不良反应也小。

所以就有把这两类药物合到一起做成一片药的，比如缬沙坦氨氯地平，原研药叫“倍博特”。

另一大类是 噻嗪类的利尿剂 ，比如这位患者加服的氢氯噻嗪，另外还有吲达帕胺，商品名也叫“寿比山”、“钠催离”等。

这类药物和“沙坦”合用，是作用互补，副作用互抵。作用就是降压作用。副作用就是，利尿剂排水排钠就会兴奋肾素-血管紧张素系统，正好，“沙坦”就把这个作用截住了；“沙坦”会引起身体里储钾增加，没关系，噻嗪类利尿剂就排钠排钾。所以，很多“沙坦”药都是和噻嗪类利尿剂合成一片的，比如缬沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、奥美沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺等。

当然，还可以三个药、四个药组合。比如这位患者，就用了氯沙坦钾、左氨氯地平、氢氯噻嗪。

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心血管内科侯晓平