《医保是如何报销的》
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作者：罗师兄 地球号：luoyun515
很多时候大家听到医保报销比例80%，85%，90%等，
但真正报销后，
实际花费跟报销额度根本达不到这么高，
那是为什么呢？
首先我就要搞清楚医保影响报销的四大因素：
1.医保“三大目录”
2.起付线
3.封顶线
4.报销比例
医保能够报销哪些主要看医保目录。
医保“三大目录”是
药品目录 、 诊疗项目目录 和 医疗服务设施范围目录 ，
也是基本医疗保险的保障范围。
参与了基本医疗保险的人，
只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。
“三大目录”具体指什么？
一、医保药品目录：分为甲类和乙类。
甲类目录里的药品可以 全额纳入报销范围 ；
乙类目录里的药品需要 个人自付一定比例 ，
剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
按照以下药品不纳入《药品目录》：
1.主要起滋补作用的药品；
2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
3.保健药品；
4.预防性疫苗和避孕药品；
5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
可以看出医保药品目录并没有把 丙类药品 纳入报销范围，
甲类药品1800多种，可以报销100%，
乙类药品800多种，可以报销60%-90%，
甲类药和乙类药总共仅占临床药品的1.8%。
除甲类药、乙类药以外的就是丙类药，
而丙类药品 近20万种，报销比例为0%，全部需要 自费 ，
丙类药品通常包括了大量的进口特效药，
占临床药品的98.2%，却无法通过医保进行报销。
二、诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
三、医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。
急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
简单来说，在三大目录内的费用可以进入报销计算，
而没有在三大目录的费用就不能报销。
那是不是只要符合医保“三大目录”费用就可以全报？
也不是！
除了需要符合“三大目录”之外，
医疗保险报销费用还有“ 起付线 ”与“ 封顶线 ”，
只有“起付线”标准以上的费用才会报销，
也就是门槛费，一般100-2000不等。
而报销比例根据参保人群、保障内容和病种的不同而有所差异，
不同地方的医保政策和规定会有不同的报销比例，
因此报销比例会因个人情况和具体疾病而有所不同。
同时，报销的费用也不会超过“封顶线”，
即按当地年社平工资的4~6倍来确定。
总结起来医保不报销项目主要有以下7点 ：
1、不报起付线以下费用：
医保对起付线以下的费用不予报销，
而且不同医院级别的起付线也会有所差异，
高级医院的起付线相对较高。
2、不保自付比例：
在医保目录范围内的费用中，
患者通常需要先自付一定比例的费用，
超出这个比例的部分医保也不予报销。
3、不报丙类药品：
丙类药品在医保目录中最多，
但都不在医保报销范围内，
这些药品通常包括大量的进口大病特效药，
患者需要自费购买。
4、不报治疗期间的服务性收费：
医保通常不报销治疗期间的一些服务性收费，
如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。
5、不报自行就医
：如果患者选择在非医保定点医疗机构就医，
或未按要求办理转诊手续，医保也不予报销相关费用。
6、不报由交通事故、医疗事故或其他第三方责任造成的伤害：
医保不涵盖因外部原因导致的伤害，
比如交通事故、医疗事故或其他第三方责任引起的损伤。
7、身故赔付有限：
对于普通疾病或其他意外导致的身故，
医保的赔付范围非常有限，主要适用于工伤身故情况。
需要注意的是，医保并非万能，
它具有一定的局限性，
医保的普惠性保障注定无法全面覆盖所有费用。
因此，在医疗保障方面，
结合商业保险来弥补医保的不足是很有必要的。
我们应该客观看待医保的作用，合理规划自己的医疗保障。