笔者是一位从事精神科临床工作30多年，并即将退休的“老医生”。在长期的精神科临床实践中，我越来越认识到精神病学是一门“混合性”科学，应结合自然科学和社会科学的方法来认识，即遵循医学模式来解释精神疾病和从人类生活变异来理解精神异常。而且，精神病学学科的发展要落后于其他医学学科，精神疾病的诊断和治疗目前还不能做到那么精准，这是我们不得不承认和接受的事实。因此，大家对于目前精神科的治疗，存在一些误区和抱怨，也就不足为怪了。
一、关于精神科治疗，目前存在很多误区和抱怨
首先，一种很常见的观点是，我们精神科医生就是“开药的”，精神科医护人员就是“给病人大把大把地发药吃”。这种观点忽视了我们更主要的、含金量更高的工作，即全面系统地评估和制定适宜的治疗方案。
第二，我们的心理治疗永远没有尽头，效果乏善可陈，而且显得“藏头露尾”。媒体、电影和电视上，心理治疗师的形象经常不太理想，“神秘而狡诈”，最终也没有什么“好下场”。很少有编剧和导演将我们的工作描绘得像躯体疾病科室那样“光彩熠熠”。
第三，一些公众甚至医疗界人士认为，精神科治疗是无效的。然而，一项发表于《英国精神病学杂志》纳入94项荟萃分析的文献综述显示，尽管某些躯体疾病药物的疗效优于精神科药物，但总体而言，精神科药物的疗效总体上并不比那些药物更差。
作为一个门诊量比较大的老医生，我在门诊经常遇到别处治疗失败或所谓的“难治性”患者。然而，这些患者中即便没有60%，也有20%-30%，并非真正的治疗失败，而是长期没有得到“足够”的治疗，包括漏诊/误诊、没有使用对症的药物、反复过快地启用和停用药物导致疗效无从判断等。还有些患者其实不是治疗失败，而是医患沟通失败——医生正在努力做什么，希望改善什么问题，医生和患者的理解是不同的。
二、关于精神科药物治疗
治疗失败或难治性的患者中，有很多人同时使用着大量的药物，超过4、5种药物联用是家常便饭；而我个人推崇的理念是，大部分患者最多联用3种精神科药物就够了，除非处于治疗的特殊阶段，如交叉换药。这些疗效不佳的患者用药缺乏系统性，松散混乱；事实上，整个治疗过程同样如此。有一些患者更惨，据说精神科医生告诉他们：“我也无能为力了”。医生或许说的是别的话，但患者听进去的就是这个意思。然而，这种说法永远是不对的，尽量应该少说。
在临床研究中，大部分精神科药物为单药使用，有时为两种药物联用，很少有3种药物联用的研究，再往上就“一片空白”了——没有一项研究探讨联用5种药物针对精神分裂症的疗效。这也是“三药原则”的理论依据。我们根本就不知道，联用4种、5种甚至6种都可以影响大脑的药物时，这些药物之间会发生怎样的相互作用，对人体会造成怎样不好的影响。至少我不知道。如果你能用今天我们所掌握的有关大脑的知识，告诉我究竟会发生什么，可以发表论文，让我们大家都知道。
我们不愿意被人粗暴地称为“开药的医生”，但有时没有明确理由就联用多种药物，客观上确实容易强化这一说法，怪不得别人这么说。
关于药物治疗，我们首先需要知道，我们药房里的药能干什么，不能干什么。然后，我们需要明确地告诉每一位患者，这个药是干什么用的，为什么要用这个药。
还有一个问题是，精神药物理论上针对的是诊断（如抑郁症）而非症状（如心境低落），但在临床实践中，这些药物经常用于改善特定症状，而非治疗真正意义上的疾病。尽管对症治疗有时候也是必需的，但应谨慎处理，避免成为治疗干预的焦点。
其次，我们需要知道，这些药物什么时候能起效，效果大概怎么样。作为医生，或者作为人类，我们会有一种倾向：一旦在使用某种治疗时获得过很好的体验，这种治疗即在我们的心中“上位”，甚至过度使用；一旦获得过很差的体验，这种治疗就很容易被“拉黑”，想翻身难于上青天。这两种倾向都是不对的。临床患者各有特点，所有药物都应该保持在“备选”状态，但前提仍然是了解这些药物的药理学特性。
很多精神药物，如抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂，通常需要在有效剂量下治疗数周才能确定是否有效。然而在临床实践中，很多既往治疗失败的患者要么剂量不足，要么治疗时间不足，要么剂量和治疗时间都不足。也有一些精神药物，如抗焦虑药或神经兴奋剂，我们可以很快知道它们是否有效。如果足量治疗下无效，就赶紧停了吧。
还是那句话：我们需要了解药物大概多长时间起效，效果如何，患者大致能恢复到什么程度，然后把这些信息清楚地、有技巧地告知患者，让他们知道可以去期待什么。这是精神科医生工作的重要组成部分，远比开药本身难得多。
三、关于心理治疗
心理治疗在很多方面与药物治疗类似。首先，心理治疗也可以分为几大类，包括认知行为治疗、心理动力学治疗及分析取向性心理治疗等；这些治疗均拥有循证学证据，其中一些治疗的证据比另一些治疗更多；心理治疗并非针对所有精神疾病都有效；心理治疗的证据通常同样是基于临床诊断（如抑郁症），而非基于具体症状。
此外，心理治疗和药物治疗一样，存在准确度过低的问题，即在临床中常常不能以正确的剂量和方式操作。2013年的一项研究显示，认知治疗的准确度仅为6%，而此类治疗已经是结构化程度最高、资历最老的心理治疗形式之一。
我们同样需要知道，哪种心理治疗对特定患者效果最好，起效速度如何，需要用多大的强度。一般而言，心理治疗不能在一天内起效，需要一段时间；针对心理治疗的强度（多久做一次？一次做多长时间？），我们的了解仍有限。
此外，心理治疗并非完全“绿色无公害”，同样也有副作用，需要权衡治疗收益与风险。总体而言，我们需要指导怎样更有效地开展此类治疗。
四、关于精神科的形象
想消除人们对于精神科治疗的误解，关键的第一步是：我们既不能妄自菲薄，也不要夸大我们的疗效。精神科的治疗手段与其他科室疗效相当，且同样不是对每名患者都有效，对此，我们应该要有清醒的认识。治疗过程中，基于证据的“试错”是难免的，需要向患者解释清楚。
另一方面，患者自己也得知道，通过治疗他们有希望获得什么，哪些不切实际的目标应该趁早放弃。此后，医生和患者应该携手努力，完成整个治疗过程。
多药联用，尤其是缺乏证据的同类药物联用，是我们需要避免的。我们需要把注意力放在疾病和患者身上，而不应“追着症状跑”。就我个人而言，我一直很努力地遵循“三药原则”，有的时候也做不到，但超过3种药物联用的时间往往很短，比如交叉换药时。我们实在不知道，我们给患者使用的药物究竟会与复杂的大脑发生怎样的相互作用；因此，还是谨慎为妙。
由于药物本来是治疗疾病而非症状的，我们需要做好鉴别诊断。众所周知，同样是抑郁发作，抗抑郁药对双相抑郁的疗效相对较差，甚至无效。当患者病情无明显改善时，我们需要停下来考虑一下，我们是不是在治疗“错误”的东西，此时应该重新评估诊断问题。
没有结构化和家庭作业的心理治疗很可能不属于所谓的循证学治疗，当然也有一些例外。如果我们没有具体的计划，包括为什么现在要做心理治疗，以及我们希望改善什么，心理治疗就会沦为“冠冕堂皇”的聊天，对患者的帮助也有限。即便是这种情况，我们也需要跟患者解释，这种心理治疗主要是支持性的。此时，我们或许不是开展心理治疗的“最佳人选”，应该建议患者找比较专业的心理治疗师。
我们需要真正像医生一样工作，而不是“法师”。不要搞得那么神秘、故弄玄虚，就好像我们拥有“独家秘籍”一样；越是神秘，误解越是如影随形。我们需要基于循证医学证据去工作，清晰地讲给患者听，帮助患者理解我们在做什么，帮助其他科的同行理解我们在做什么，最终让全社会理解我们的能力和短板。只要我们持续努力，越来越清晰和高质量地向外界传递我们能做什么、不能做什么，精神科的形象也会持续改善。
五、拥抱当前治疗的局限性, 永不放弃希望
即便拥有最顶级的专家，最先进的医疗设备，最规范的治疗方案，仍有相当一部分精神疾病患者在尝试各种治疗后继续饱受疾病的困扰。以抑郁症为例，伴随着每次足量足疗程治疗的失败，日后获得治愈的可能性呈指数级衰减；电休克治疗失败后，衰减的速率将进一步加快。如果5种或以上足量足疗程治疗均宣告失败，治愈的可能性接近于零。
针对难治性精神症状，即对多种药物治疗无效，建议调整治疗理念：将治疗定位从“改变疾病进程（消除症状）”转变为“慢病管理”；放弃“治愈”的不切实际的幻想，并将“应对”作为主要焦点。也就是说，在帮助患者尽可能接受慢性症状并与之共存，与肿瘤广泛转移、慢性疼痛、卒中或脊髓横断伤所致永久残疾的患者类似。
无论如何，临床医疗绝不能将“药物治疗收效甚微”与“彻底丧失希望”、“这辈子算是完了”混为一谈。不能强化患者的无望感甚至诱发自杀观念，而应将其视为认知扭曲，并进行干预和管理。承认药物治疗的局限性反而有希望改善患者的生活质量：通过去除药物治疗方案中的无用成分，减少药物副作用，树立更现实的目标，强化应对技能，患者可能过上比之前更好的日子。
在临床实践中，我们可以尝试一下方法：
v 为患者提供诚实的预后评估，以及哪些决定因素可以改变，哪些决定因素实在无能为力。
v 清除治疗方案中没有明显益处、且可能持续增加不良反应负担及潜在药代动力学相互作用风险的药物，尤其是已经造成代谢及心血管危害的药物。
v 帮助患者区分，哪些残留症状或不良反应是不能接受的，哪些则是可以接受的。
v 教育患者及其家属，此时药物治疗应作为社会心理干预的辅助，而无法力挽狂澜。
v 将治疗目标从改变疾病进程转移到其他转归，包括防止自杀，管理慢性自杀观念，避免反复住院治疗（除非确有必要）。
v 帮助患者培育面对长期疾病的复原力及应对能力。
v 形成跨学科治疗团队，包括心理治疗师、药师、个案管理员、基层医生等，各成员对患者的治疗目标应志同道合。
v 委婉地引导患者放弃不切实际的期望及魔法般的观念（“新疗法可能让我脱胎换骨”），防止“病急乱投医”。
v 鼓励患者将注意力放在生活质量及追求合理的个人目标上，接纳精神症状并带着症状很好地生活。
v 鼓励患者看到自己的进步，那怕是微不足道的进步，比如自己能够生活自理，或做点力所能及的事。
作为精神科医生，要允许自己接受以下事实：不是所有的精神疾病都能通过生物学手段治愈；退一步讲，自杀有时都是无法预防的，即便已经采取了最优质的治疗。
最后，作为一名精神科医生，我认为最好不要对你的患者说 “我也无能为力了”、“我也没办法了”之类的话，这会让患者泄气，可能导致悲观失望或自杀意念。作为精神科医生，即便现有治疗手段的确没有效果，我们至少可以倾听；如果解决不了患者的痛苦，就去帮助他们更好地管理自己的痛苦。我觉得我们有能力做到这一点。在此，让我们重温一下特鲁多医生的铭言：“有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰”。
（江西省精神卫生中心 郭中孟 2023-11-09晚 书于青山湖畔）