大家好，我是张医生，今天给大家带来一篇科普文章，一起来看看吧。
不可复性牙髓炎是口腔科的常见疾病。患者常因食物嵌塞痛、夜间痛、自发痛、冷热刺激痛等症状就诊。对于这类患者来说，解决疼痛，恢复牙齿的咀嚼功能是就诊的首要诉求。
疼痛的患牙若在治疗过程中不能得到良好的疼痛控制，既加重了患者的痛苦，影响其依从性和对医生的信任，也因不能有效配合而给医生的操作带来了麻烦，使治疗难以顺利进行。健康的牙髓组织所具有的形成、营养、感觉、防御和修复的功能具有重要意义。
但对于绝大多数根尖孔已经发育成熟的恒牙来说，发生不可复性牙髓炎的牙髓组织通常无法恢复正常。为了解除牙髓炎给患者带来的痛苦，防止炎症进一步发展，引起深部根尖周组织甚至颌骨的病变，牙体牙髓科医生能做的只有去除受损伤的炎症牙髓组织，从而保存患牙。
一、牙髓炎的病因
细菌感染是牙髓炎最主要的病因，病原刺激物是进入髓腔内的细菌及其产生的各种毒素。引起牙髓感染的细菌大多是来自口腔菌系的兼性厌氧菌，不存在明显的特异性。细菌及其毒素进入牙髓有经冠方和根方两种途径。
其中，经冠方感染是牙髓炎发生最多的途径。在深龋中，细菌距离牙髓深度小于1mm，牙髓即表现出轻度炎症；细菌距离牙髓小于0.5mm，牙髓将表现出明显炎症；而当被细菌入侵的牙本质距离髓腔不足0.25mm时，髓腔内也能够发现细菌。
另一种牙髓受到感染的方式是从根方逆行感染，主要包括经牙周袋的逆行性感染与血行感染。当重度牙周病的患牙出现深达根尖部的牙周袋时，细菌可由牙周袋自根尖孔进入牙髓；牙周袋深度内如有根管侧支和副根管，细菌和产生的毒素也可以经其进入髓腔，从根髓逐渐感染。
口腔中两种及以上不同的金属修复体之间在以唾液为电解质的条件下产生流电作用、牙髓电活力测试仪使用不规范或电刀误接触口内金属修复体时，出现的电流能够导致牙髓充血、炎症甚至坏死。
气枪、乙醇等对新鲜牙本质断面的过度干燥可导致牙本质的脱水，引起牙本质细胞萎缩、坏死，导致牙髓病变。
酚类、乙醇等窝洞消毒剂的细胞毒性和酸蚀剂、粘接剂的过分渗透，也可能对牙髓产生刺激。某些治疗中的操作失误，如意外穿髓、支抗钉伤及邻牙牙根等，都是引起牙髓炎症的原因。
牙髓增龄性变化、某些特发因素、遗传性低磷酸盐血症、带状疱疹、艾滋病等全身疾病和气压骤变等因素也可能引发牙髓病理性改变。
二、牙髓炎的病理变化与临床表现
不同的刺激因素和不同的免疫力，将导致牙髓出现不同的病理改变，患牙也就呈现不同的临床表现。牙髓组织在病原刺激物的作用下最先表现出牙髓血管扩张，即牙髓充血，是牙髓炎的初期表现。
如果充血状态得到缓解，则牙髓可恢复到正常状态。临床上称之为可复性牙髓炎。患者主诉通常为冷、热、酸、甜刺激后，患牙立刻出现一过性的疼痛，刺激去除疼痛即缓解，没有自发痛、夜间痛病史。
口内检查常可见深达牙本质深层的龋洞、楔状缺损、牙隐裂、深牙周袋等，无瘘管，不伴有叩痛。对患牙的温度测试可表现出一过性敏感。牙髓组织的充血状态持续存在，则将发展为不可复性牙髓炎。
牙髓充血发生之后，血浆从血管壁渗出，造成组织水肿，继而白细胞从扩张的血管壁漏出，导致炎细胞浸润，病理上称之为急性浆液性牙髓炎。
浆液期较为短暂，随之出现的是急性牙髓炎的化脓期。在此时期由血管壁漏出的大量白细胞液化，组织坏死，形成脓液。患牙出现典型的急性牙髓炎症状，包括自发性阵发痛、夜间痛、温度刺激疼痛加剧以及疼痛不能定位。
口内检查可见患牙几乎都存在深达牙本质深层的龋洞、其他牙体硬组织缺损或充填体、修复体，有时可查及深牙周袋。近髓处探痛明显，稍用力即可引起剧烈疼痛。若存在较小的穿髓口，则可见脓血渗出。对牙髓进行活力测试时，热诊常引发剧痛，疼痛持续时间较长。
也可表现为热测剧痛而冷测缓解。急性牙髓炎早期，炎症反应仅限于冠部牙髓时，不出现叩痛，当炎症漫延至全部牙髓时，根尖周牙周膜也受到感染，此时患牙可能存在轻微的叩痛。相比症状明显的急性牙髓炎，慢性牙髓炎在临床上更为常见。
三、牙髓炎的诊断
临床上牙髓炎的诊断主要依据患者自觉症状、病因的确定以及牙髓活力测试的检查结果进行综合判断。疼痛是牙髓炎的主要症状，特征性的疼痛对牙髓炎的诊断具有重要意义。
大多数牙髓炎病因明确，口内检查可见龋病、深达髓腔的非龋性疾病、重度牙周病等引发感染的明显诱因，并且炎症发作时牙髓温度测试结果与对照牙存在差异，所以大多数时候，医生能够对牙髓炎做出正确诊断。但对于疼痛剧烈且不能定位的急性牙髓炎的患牙。
在不易诊断时，尤其是怀疑有较难发现的邻面龋、继发龋，牙内吸收及牙周组织破坏后引起牙髓炎时，可以用影像学检查协助诊断。但要注意区别牙髓炎同某些系统源性疼痛的区别，以免误诊。
四、牙髓炎的治疗原则
牙髓病的治疗原则包括以下几个方面：保护、保存健康牙髓组织；保存患牙、防治根尖周病变发生；操作中以彻底清除髓腔和根管内的感染物质为目标；治疗所用药物不得对患者造成额外医源性损伤；保护、保存健康牙体组织；取得患者的理解与配合。
牙髓炎最理想的治疗目标是消除感染组织炎症，恢复牙髓活性。然而由于解剖和生理方面的特点，根尖发育成熟后感染的牙髓组织很难恢复到其原有生理状态。处于炎症的早期的年轻恒牙的保存活髓治疗措施通常更易获得成功。
但随着年龄的增长，髓腔、根尖孔逐渐缩小，牙髓活力也逐渐减退，老年人的牙髓还多呈退行性变，这时即使是在炎症早期，保存活髓也极为困难。因此，在成人牙髓病中，保存活髓的治疗适应证范围很窄。
随着生物活性材料的成功研发和临床应用以及临床医师对治疗过程中感染控制意识的增强和有效手段的实施，临床上对成人早期炎症牙髓的保存正在做出进一步的研究、探索和尝试，期望成人炎症牙髓能够得到有效保存的目标早日实现。
当不能保存健康生活牙髓时，应当尽力保存患牙。牙髓感染坏死后，牙髓腔即成为自身防御功能所不能达到的封闭腔隙。
对于这种感染根管，治疗原则首先是彻底消除来自根管的感染源，除去对机体的威胁；同时严密地封闭根管，杜绝再感染的条件，给血运丰富、再生力极强的根尖周组织提供一个充分发挥其免疫功能的有利环境，防止根尖周病的发生。
五、根管治疗术
目前，根管治疗术是对牙髓和根尖周疾病疗效最确切的治疗方法，通过机械清理和化学消毒，彻底清除髓腔内的病原刺激物，如炎性牙髓组织、细菌及其毒性产物、感染牙本质层等，之后辅以药物消毒和严密的根管充填，消除感染源，封闭根管系统内细菌的生存空间，防止根管内再次感染。
在治疗过程中，防止原有的感染出现扩散或发展和防止新感染发生是两个重要问题。根管治疗后的患牙变为无髓牙，不能吸收牙髓传输的营养，但可以由牙周组织提供营养，渗透到牙骨质和牙本质。
在根管和牙周都不存在感染时，无髓牙仍可以长时间存留于口腔内，并不会出现像死骨一样被机体排出或吸收的情况，以此保持患者牙列完整和咀嚼功能的正常发挥。
六、不可复性牙髓炎的局麻药和局麻方式
在对不可复性牙髓炎患牙的根管治疗中，患者就诊时通常有剧烈的疼痛和强烈的情绪焦虑。如果患牙在接受治疗时的麻醉效果不佳，患者极易产生对医生的不信任感，因此选择适当的*醉药麻**物及麻醉方法至关重要。
口腔科使用的局麻药主要有酯类和酰胺类。局麻药的脂溶性、蛋白结合率、解离常数决定着麻药的作用强度、持续时间和显效时间。除此之外，局麻药剂量、浓度、pH值、血管收缩剂含量、注射部位等也对其麻醉效果也可产生较大影响。
麻醉方式上，牙体牙髓科临床可使用的方式包括骨膜上浸润麻醉、阻滞麻醉、牙周韧带内注射、牙髓内注射和骨内注射等。局部骨膜上浸润麻醉的原理是将局麻药直接注射于患牙根尖部的骨膜上，通过药液的渗透从而发挥麻醉作用。
七、结语
牙髓炎的诊疗是口腔综合科和牙体牙髓科医生的常规工作。不可复性牙髓炎的主要病因为细菌感染。其感染方式主要分为从冠部感染和从根尖部逆行性感染两种。
依靠牙髓炎的典型疼痛症状和临床表现，比较容易对其做出正确诊断，如急性牙髓炎、慢性牙髓炎等。治疗不可复性牙髓炎患牙，首选方法是根管治疗。它的主要目的为控制感染和杜绝再感染。
根管治疗主要包括根管预备、根管消毒和根管充填以及冠部修复几个步骤。由于不可复性牙髓炎患牙的牙髓组织活性尚存，根管治疗中会对牙髓造成刺激，引发剧烈疼痛。
因此在治疗前，需要对患牙进行麻醉。下颌后牙的麻醉有下牙槽神经阻滞麻醉和骨膜上局部浸润麻醉、牙周韧带麻醉、髓腔内注射等方式。但目前施行的麻醉技术均难以实现下颌后牙牙髓的100%麻醉成功率，何种麻醉方式可以达到更满意的无痛效果，还需进一步探讨。
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