电子病历系统是一种电子化的医疗记录管理系统，旨在用数字形式存储、管理和检索病人的医疗和健康信息。
我国电子病历建设始于2001年，旨在提高病历书写效率，节省病历书写时间，规范病历书写标准。一路走来，经历了病历电子化，电子病历的普及化、系统化、标准化，解决了患者日益增长的就医需求和医生有限的工作时间之间的矛盾，看似完美。然而，从它诞生的那一天起，医生们就一直在对它吐槽。这么高效快捷的工具为什么不被认可？我认为根本原因是电子病历的发展跟不上医生对完善信息工具的追求。未来的电子病历应该根据使用者的身份（实习生、住培医生、住院医师、主治医师、主任医师等)以及使用场景（门诊、教学、科研等），自动切换功能界面组合形成诸如教学、科研等个性化电子病历，实现千人千面。下面我就从电子病历目前存在的问题、以及未来如何改革方面进行
一、电子病历目前存在的问题和挑战
1.技术标准不统一
目前，我国医疗信息化建设存在技术标准不统一的问题。由于缺乏全国统一的技术标准，不同医疗机构和系统之间存在巨大差异，导致电子病历难以互联互通。
2.信息安全和隐私保护问题
随着医疗信息化的不断发展，信息安全和隐私保护越来越受到关注。医院的信息安全措施不够完善，导致患者信息泄露的案件频发。因此，为了保护患者的信息安全和隐私，全国统一的电子病历系统需要在技术和管理上进行创新和改进，建立完善的信息安全管理体系。
3.医生的习惯和训练。
建设全国统一的电子病历系统，需要医生的积极配合和使用，但医生的使用习惯和培训也是一个难题。目前，世界各地医院的电子病历系统差异很大，医生在不同系统中使用会有困难。此外，医生的工作压力大、强度大，可能没有足够的时间和精力去学习和适应新的制度。
4.财政和技术支持问题
建设全国统一的电子病历系统需要巨大的资金和技术支持。目前，在我国医疗信息化建设中，很多地区的电子病历系统还处于初级阶段，无法与全国统一的电子病历系统相衔接。此外，医疗机构普遍缺乏资金和技术支持，导致电子病历建设困难。
二、电子病历改革的“重点”
1、设计理念变革
设计理念的改变主要是体现一体化的思想，充分利用互联网、区块链等技术，打破电子病历的围墙，实现患者诊断前、诊断中、诊断后的数据采集和展示。
1）线上线下一体化
目前，大部分电子病历系统已经实现了移动终端在医院的应用。我觉得未来的趋势一定是打破医院围墙，把医疗服务延伸到线上。因此，在电子病历系统设计之初，就要考虑如何突破时空限制，让医生随时随地访问书写，如何利用区块链技术实现患者授权，让患者随时随地查看。当然，实现这一点的前提是安全，但安全不应该成为线上线下融合的障碍。
2）院内院外一体化
院内院外一体化是在诊断前后对患者个人数据和相关公共数据的获取和利用。
一、预诊用于完成患者预诊数据的采集，实现候诊。患者在就诊前和候诊时提前干预，利用数字化设备提前采集当前病史、既往病史、过敏史等问诊信息，推送给医生问诊后直接录入系统。这样既消除了患者的陌生感，提高了沟通效率，也提高了门诊病历的书写效率。
二是统一外部数据入口，建立外部数据采集平台。规范采集患者可穿戴智能设备数据、健康档案、计划免疫接种等公共健康数据，经分析评估后输入电子病历供医生参考。
3）治疗康复一体化
随着现代康复医学的发展及医康融合的不断深入，康复医学介入整个疾病治疗已经成为疾病预防、治疗的重要干预手段。为此电子病历系统在设计上要体现治疗康复一体化的理念。首先要给康复早期介入留入口，实现临床康复一体化多学科协作，重构“诊、治、护、康”全流程医疗服务体系；此外要给患者居家康复干预留入口，根据患者自身情况，量身定做个性化居家康复方案，利用互联网、可穿戴产品（如运动手环）来动态监测及多维度管理患者居家康复状态，实现出院仍在线。
2、交互方式变革：电子病历智能化
未来电子病历的交互方式一定是从被动到主动，从人工书写到人机共写再发展到智能书写。实现这一目标有三个步骤:
1）记得住——效率提升
电子病历被吐槽的缺点之一就是界面一成不变，医生需要自己来选择使用的模块。未来的电子病历应该根据使用者的身份（实习生、住培医生、住院医师、主治医师、主任医师等)以及使用场景（门诊、教学、科研等），自动切换功能界面组合形成诸如教学、科研等个性化电子病历，实现千人千面。
2）帮的准——能力提升
根据用户身份、操作习惯、写作水平等动态分析判断，匹配用户需求和数据，在正确的时间为正确的对象提供正确的信息，从人找数据到数据自动涌现。这样医生在书写病历时，系统会根据诊疗流程主动推送相关知识和数据，用于临床决策。同时，医生的每一次操作也会反馈给系统，系统会获取用户的习惯并进行“微迭代”，实现系统和用户的共同进化。
3）有智慧——思维提升
利用智能语音识别、语义识别、手势交互等技术实现不同场景(门诊、查房、手术等。)的医生诊疗情况，以及关键诊疗信息(疾病描述、疾病诊断、治疗方案、手术操作等。)在后台自动识别分析快速生成电子病历和医嘱，经医生审核后执行并录入系统。这就像智能汽车的辅助驾驶。普通病历(病情简单、诊断明确、治疗方案固定)由系统书写，经医生审核后自动生成电子病历，医生则专注于疑难病例的讨论和书写。系统在交互过程中建立用户的个人知识库，通过分析医生书写的病历发现临床思维的不足，并针对不足进行个性化训练，提高临床思维能力，帮助医生成长。
3、参与方式变革：电子病历有温度
“有时是治愈、常常是帮助、总是去安慰”，这句美国医生特鲁多的名言道出了医学人文精神的光芒。医学科技发展迅猛，治疗手段愈发精准，但现代科技带来便利的同时，也悄悄改变了人们沟通交流的方式。我们已经习惯于跟各种机器打交道，用社交软件相互沟通，面对面交流的时间日趋减少。同样现在医生在诊疗时不得不面对各种仪器和终端，无形中挤压了与患者沟通交流的时间，难免给人留下冷漠的印象。
未来的电子病历不仅是对患者就医过程的客观记录，也是消除技术带来的疏离感，改善医患关系的重要任务。如何体现医学的人文关怀，让电子病历有温度，我觉得应该从两方面入手。
1）患者参与的医疗
随着互联网的普及，患者现在有了主动学习医学知识的途径，进而有了参与自己医疗的欲望。过去医生主导的家长式医疗将逐渐被淘汰，未来的医疗一定是患者广泛参与的民主医疗。未来电子病历的架构要预留患者参与的入口，方便患者与医生互动，及时交流诊疗信息。简单给出两个应用:
首先是医患互动查房。查房前，医护关注的客观指标(如患者病情变化、治疗反应等。)发给患者，以及患者关心的问题(如术后注意事项、疾病相关知识等。)都送到医护，以提高查房时医患沟通的效率，甚至可以在符合要求的前提下，公开部分内容供医生参考。(比如夜间突发心脏疼痛的起始时间和持续时间等。)
第二个是病情简报。在抢救危重患者时，医护人员来不及与患者家属及时沟通，而家属又急于了解病情信息，往往导致家属对患者病情的突然变化不理解、不接受。此时，系统可以从病历中提取患者家属的信息，一键生成患者病情简要报告并及时推送给家属进行病情沟通，消除潜在的医患矛盾。
2）弹幕式平行病历
众所周知，规范病历强调客观性，使用专业医学术语和第三人称客观视角书写，注重疾病诊断和治疗的准确性。所以规范的病历自然有冷静客观的过滤，体现不了人文关怀。
平行病历的出发点是主观性，采用非医学语言和第一人称主观视角书写，注重患者和医生的个体感受。平行病历的书写可以帮助医生理清与疾病、自身、患者的多重关系，改善医疗服务，缓解医患矛盾。平行病历与标准病历在临床实践中的结合，可以有效缓解现代生物医学模式下“见病人不见人”的顽疾，使医学真正回归人性。
但是平行病历推广的最大障碍是医生没有全部的时间去写，突发的感受无法随时记录。能否借鉴现在流行的视频网站弹幕，给医生提供一种平行病历的书写方式？弹幕是针对具体情节和几句话的灵光一闪。它短小精悍，你可以观看和评论。弹幕式平行病历让医生在书写病历时，用短句写出自己的主观感受、对治疗过程的反思和与患者的共情。每一个看病历的医护人员都可以继续写两三遍，这些弹幕可以在后台进行梳理总结，形成一份新鲜实时的平行病历。弹幕式平行病历强化了医护人员的情感记忆，增强了医患之间的共情，也提高了医护人员的人文素养。想象一份病历被重新打开，看到一个充满人文精神的弹幕，可能会让浏览者透过冰冷的屏幕感受到电子病历的温度。
综上所述，电子病历面临着很大的问题和挑战。未来要想从“标配”升级到“高配”，需要考虑设计理念、交互方式、参与方式。只有这样，才能更好地发挥电子病历的作用和价值，提高医疗效率和质量，为患者提供更好的医疗服务。
