研究背景
PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）在临床实践中得到了广泛应用，但也存在一些并发症和风险，如上肢深静脉血栓形成，甚至肺栓塞。静脉血栓形成的发生率为6.67% - 13.91%，其中肺栓塞发生率高达36% - 40%，死亡率为17.4％。
在血栓并发症患者中，导管相关右心房血栓在临床中很少见，但由于肺栓塞可能性较高，具有潜在的危险性。这些患者有多种治疗方案可供选择，包括手术取栓、全身抗凝、全身溶栓等，但最佳治疗方法仍存在争议。
病例报道
患者，女，52岁，因乳腺癌接受乳房切除术，术后将PICC管置于右头静脉进行化疗。3日后，患者右臂明显肿胀。采用多普勒超声检查上肢及心脏，显示右心房和PICC管周围均有血栓形成，右心房血凝块大小为2.5x2.3 cm（图2）。经心脏外科会诊后，因患者危险性高、创伤严重，不建议行心脏手术，患者随即转到血管外科治疗。
诊疗过程
患者急诊行肺动脉导管溶栓（CDT）+上腔静脉滤器植入+右锁骨下静脉CDT手术。术中血管造影显示PICC管周围右腋窝和锁骨下静脉有一长条血栓，另右心房有一血栓。上腔静脉、左右肺动脉分支血流通畅。
手术过程：研究人员首先通过右股静脉将溶栓导管植入右肺动脉干。目的是在右心房溶解血栓过程中，增加肺动脉的药物浓度以预防肺栓塞形成。经PICC导管造影证实上腔静脉无血栓形成后，经左股静脉置入上腔静脉滤器。该过滤器用于捕获溶栓过程中PICC周围右腋窝及锁骨下静脉血栓可能脱落的血块，预防肺栓塞。
其次，研究人员将PICC管替换为右锁骨下静脉溶栓导管，将导管尖置于上腔静脉（图1），分别通过两根导管注射10万IU剂量的尿激酶。术后将10万IU/24h/导管的低剂量尿激酶持续泵入导管，对导管鞘肝素化处理。每日检测血液学指标，包括血红蛋白、血小板、活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原，以监测和避免出血风险。
图1 数字减影血管造影（DSA）分别显示右锁骨下静脉溶栓导管（a）、上腔静脉滤器（b）、右肺动脉干导管（c）
术后3日，右上肢和心脏多普勒超声显示导管周围无明显血栓形成，右心房血栓减小至2.3x1.3 cm大小（图2B）。术后6日，右心房血栓减小至1.3 x 0.9cm大小（图2C）。血管造影证实右腋窝及锁骨下静脉血流正常，研究人员取出右上肢导管。通过泵入低剂量尿激酶以继续肺动脉CDT。术后10日，超声心动图显示右心房血栓溶解（图2D）。
图2 术前以及术后3、6、10日心脏多普勒超声 （A）术前右心房血栓大小为2.5x2.3 cm （B）术后3日右心房血栓减小至2.3x1.3 cm （C）术后6日右心房血栓减少至1.3 x 0.9 cm （D）术后10日右心房血栓溶解
次日血管造影示上腔静脉及肺动脉血流正常，将上腔静脉滤器及肺动脉导管全部取出。研究人员在过滤器中捕获到一些血栓，经病理证实为血凝块。患者术后12日出院，出院后口服华法林持续抗凝。随访期间监测国际标准化比值（INR）和D-dimmer，以调整华法林剂量。
研究讨论
导管相关右心房血栓（CRAT）是PICC罕见的并发症。PICC管作为一种异物，造成局部损伤和血流动力学异常是血栓形成的主要原因。
一方面，导管尖端随着心脏跳动不断移动，反复摩擦会损伤右心房或血管内膜，导致凝血级联激活、血小板聚集、血栓形成。另一方面，导管尖端周围局部血流动力学异常可导致涡流和血流停滞，容易形成血栓。在以往关于CRAT的病例报道中，导管尖端大部分位于右心房。因此，心房血栓形成的主要危险因素是右心房的PICC尖端，为避免CRAT发生，我们应避免将PICC管尖端置于右心房。
结论
综上所述，对于右心房和上肢复杂血栓的治疗选择，随着血管外科和设备的发展，介入治疗可能是一种耐受性良好的治疗选择。两个用于溶栓的导管和一个用于预防肺栓塞过滤器的巧妙外科设计，突出显示这是治疗该类血栓安全可行、创伤最小的方法。
来源：Junwei Yan， Jiang Wu， Bing Liu， et al. Catheter-directed thrombolysis for thrombi in right atrium and upper extremity caused by peripherally inserted central catheters. Int J Case Rep Images 2019;10：101010Z01JY2019.