保险公司拒赔10%的非医保费用 (保险公司拒赔医保外的用药)

保险公司拒赔非医保费用怎么办,保险公司拒赔医保外用药合法吗

近日笔者办理一起案件:

案件事实:

2019年某日晚,张某驾驶苏AXXXXX小型轿车由某路由北向南行驶,行至某路段,与李某驾驶的电动二轮车发生碰撞,本起事故造成双方车辆损坏,李某受伤,经县公安局认定:双方互负事故同等责任。

苏AXXXXX小型轿车在某保险公司投保了交强险、商业险,不计免赔。李某受伤后被送往医院救治,共花去医疗费用50余万元,其中医疗费10万余元。后诉至法院。

焦点意见:

1、保险公司意见:医疗费需核实,且应扣除非医保用药费用。随即申请了“非医保用药费用”鉴定。经鉴定,非医保用药费用为3万元。

2、原告意见:对鉴定意见无异议,但交强险中医疗费用赔付限额应从非医保用药费用中扣除。

裁判理由

法院认为:被告某保险公司要求扣除非医保用药费用为3万元,因交强险无须扣除非医保用药,故本院确定应扣除的非医保用药为2万元。目前该案已经审结,笔者代理本案原告,提出的诉请获法院支持,即将获赔。

笔者在办理此类案件中,经常遇到保险公司要求扣除原告主张医疗费中的“非医保用药费用”,那么“非医保用药”究竟是什么,是否应当扣除,此类情况如何处理?

1、何为“非医保用药”?

非医保用药,是指不在国家基本医疗保险目录内的药品,通常为进口药等。

2、保险公司扣除的依据?

根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第十九条:保险事故发生后,保险人......根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

3、保险公司会如何处理?

据前述法律规定,保险公司一般会在保险合同中约定,按照临床诊疗指南以及国家基本医疗保险的同类医疗费用标准予以赔偿,超出此范围的医疗费,保险公司会认为属于“非医保用药”不予理赔,由被保险人负责赔付。保险人购买保险时,一般受制于专业知识,一般很少会清楚真实含义,故而会忽略。

4、“非医保用药”条款属何种性质?

保险合同对双方都具有约束力,鉴于保险公司处优势地位,大都会直接提供准备好的保险合同,要求保险人签字,不会与保险人进行磋商。此类合同就属于格式合同,即面对不特定对象提供的格式统一的合同,合同中不予赔付“非医保用药”条款也是预先书写好的,属于格式条款。进一步说,保险合同中的“非医保费用”不赔条款,实质上是免除其责任、加重对方责任的免责条款。

5、不予赔付“非医保用药”条款是否有效?

根据法律规定,提供格式条款的一方应当采取合理的方式提请对方当事人注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求对该条款予以说明。如果保险公司在与保险人签订合同时,尽到了提醒注意义务,那么该条款则有效,反之则属无效。

6、司法实践处理

本案中,保险公司曾与保险人(案涉另一被告)协商,要求扣除原告主张的医疗费10%比例的非医保用药费用,由保险人承担,但保险人未同意,后保险公司申请鉴定,最终非医保用药的比例为30%,最终法院认为保险公司已尽到提示和说明义务,保险合同条款有效,对保险人具有约束力,最终判决按30%比例予以扣除,由保险人按责任比例承担(保险人吃了大亏)。

本案仅系个案,关于非医保费用的在司法实践中处理的统一做法,各地法院做法不一,上述观点仅供参考。