1959年人类认识就意识到胆固醇升高是心脑血管疾病发病的危险意识，仅仅过了一年我们降胆固醇药物贝特类、胆汁酸螯合剂、烟酸类就来了，一直到1987年第一代他汀洛伐他汀诞生，迎来了新的降脂王朝，一直统治至今30余年，虽然后续出现了，胆固醇吸收*制剂抑**、 PCSK9 抑制 等新药，在某些方面有明确的优势，依然撼动不了他汀的地位，今天我就就来个大点兵，详细分析他们优与劣，看看那些被历史的长河淘汰，那些依然坚挺。
第一个登场的是贝特类药物，常见的药物有非诺贝特片和苯扎贝特片。
它们主要用于降低甘油三酯水平（大约降幅20-50%，是最有效的药物），同时也有降低低密度脂蛋白的作用（大约20%），并且会轻微提高高密度脂蛋白（大约5-20%）。
这类药物的作用机制是通过激活过氧化物酶增殖激活受体-α（PPAR-α），从而调控脂质和脂蛋白代谢，加快血脂的分解，达到降脂的效果。
在使用这类药物时，需要注意以下事项和心得：
贝特类药物主要对降低空腹甘油三酯、餐后甘油三酯及甘油三酯脂蛋白残粒方面效果良好。以前认为它可以降低低密度脂蛋白的作用，从而降低心血管风险，但近年来的研究发现，除了低密度脂蛋白，甘油三脂也和心脑血管疾病风险明显相关。2023年发布的甘油酸脂专家共识给出了很多有利的证据，因此贝特类药物不仅没有被历史所淘汰，反而在近些年地位越来越高，成为单纯降低甘油三酯的首选药物。在合并高甘油三酯血症的心血管疾病患者中，他汀类药物仍然是首选，只有当低密度脂蛋白胆固醇达标而甘油三酯仍然高于2.3 mmol/L时，才考虑联合使用贝特类药物。
对于重度高甘油三脂血症（TG ≥ 5.7 mmol/L）的患者，容易出现急性胰腺炎，建议立即降脂，首选非诺贝特。
在使用时应避免饮酒，因为酒精会增加药物的毒副作用。还有一些不良反应，如胃肠道紊乱发生率低于5%，皮疹发生率低于2%，肌病、肝酶升高和胆石症是最常见的不良反应，需要定期进行血液检查，监测胆固醇水平和肝功能。
第二个登场是胆汁酸螯合剂，常见的药物有考来烯胺和考来替泊。
它们主要用于降低低密度脂蛋白的水平，但可能会增加甘油三酯的水平。
胆汁酸螯合剂的作用机制是其活性成分能够结合胆汁酸，形成不溶性的复合物，随后被排泄出体外。这导致肝脏需要更多的胆固醇来合成新的胆汁酸，从而使体内的胆固醇水平下降。
虽然胆汁酸螯合剂在降低低密度脂蛋白方面效果尚可，但由于可能增加甘油三酯水平及引起诸多不良反应，通常会优先考虑其他更安全和有效的药物，如他汀类药物、贝特类药物等。现在基本已被历史淘汰，临床上使用较少。
第三个登场是烟酸类，主要有 烟酸肌醇酯、阿西莫司、普罗布考
降血脂特点是能够显著降低血清甘油三酯（TG）（大约降幅35%）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（大约降幅20%），并提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）含量（30%，最有效升高HDL-C药物）。
作用机制主要集中在两个方面：一是抑制脂肪组织中的脂肪酸β氧化，并通过促进肝脏对脂肪酸的摄取，从而有效减少脂肪酸的合成和释放；二是通过以上方式，降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平。
使用烟酸类药物需要注意和心得：
目前它降低甘油酸脂幅度还可以，但不如贝特类，降低低密度脂蛋白远远不如他汀类，唯一最有优势是升高高密度脂蛋白，但是目前认为高密度脂蛋白是优质蛋白越高越高，但是为了升高高密度脂蛋白服用药物获益和风险评估没有没确指导，目前建议不建议专门为了升高高密度脂蛋白而口服药物，假如你合并甘油三酯高可以选择烟酸类，
但是烟酸类也有一些不良反应，主要有研究发现使用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血红蛋白，并可能增加非糖尿病患者初发糖尿病的风险。虽然说它有抗动脉粥样硬化作用但是综合评估心脑血管疾病获益并不明确，因此他处境目前也是夹缝中求生存，还需要注意烟酸可以增强华林的作用，具体是否应用需要医生综合评估。
第四个登场的ω-3脂肪酸
它是一种多不饱和脂肪酸。它主要存在于深海鱼类的中，如三文鱼、鳕鱼和金枪鱼等。
主要降低 甘油三酯（TG 25～30%）
w3脂肪酸（鱼油）在高TG血症治疗中具有降脂作用，减少动脉粥样硬化性心血管事件的发生。但仍需要更多大型临床试验的结果来确认其疗效和安全性。温馨提示： 需要注意的是其中的ω-3脂肪酸含量，抛开剂量谈药效都是耍流氓！！！在使用鱼油补充剂时，应咨询专业医生或营养师的指导。
第五个登场的就是他汀类
常见药物，第一代：洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀，第二代：氟伐他汀，第三代：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
同等剂量他汀类药物的降脂强度顺序
他汀类药物降胆固醇强度
作用机制：
他汀类药物是一类用于降低血脂及预防心血管疾病发生的药物，它们的主要作用机制是通过抑制体内HMG-CoA还原酶的活性，从而抑制肝细胞内胆固醇的合成，进而抑制循环中胆固醇的含量。这样可降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，从而降低动脉粥样硬化的风险。此外，他汀类药物还能减少炎症反应、改善内皮功能、抑制细胞凋亡和促进动脉粥样硬化斑块稳定等。这些多种机制的作用都对降低心血管事件的发生率有一定的贡献。
由于肝脏在合成胆固醇方面具有昼夜节律，在凌晨0:00-3:00这个时间段为高风险，建议睡前服用半衰期较短的药物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀，半衰期长的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，每日固定时间口服即可。
副作用：
1. 肌肉疼痛和肌肉损伤：这是最常见的副作用，可能会导致肌肉疼痛、无力、肌肉痉挛和肌肉损伤。
2. 肝损伤：长期使用高剂量的他汀可能会导致肝损伤，引起肝损害强度和他汀强度关系，在转氨酶高于3倍注意停药。
3. 血糖升高：长期使用他汀可能会导致血糖升高，增加糖尿病的风险，匹伐他汀、普伐他汀的影响较小。
使用时注意事项： 洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀 与其他药物相互作用最常见的是通过CYP3A4代谢的药物，应避免与 葡萄柚汁 同时服用。如果您对他汀药物仍有疑问，可以查看我之前写的关于7种他汀药物的详细介绍。
第六个登场的是胆固醇吸收*制剂抑**
胆固醇吸收素*制剂抑**。它们通过抑制肠道内胆固醇的吸收来降低血液中的胆固醇水平。这些药物主要用于治疗高胆固醇和高脂血症。
可以有效降低LDL-C水平18%～22%。对于TG和HDL-C的影响可以忽略不计。
常见的胆固醇吸收*制剂抑**包括依折麦布（Ezetimibe），通常在他汀降脂不能达标时候与他汀类药物联合使用。这些药物通常用于那些无法通过饮食和运动改变来降低胆固醇水平的患者。它们通常被认为是安全的，但也可能会引起一些副作用，包括肌肉疼痛、肝功能异常和消化系统问题。使用这些药物时应遵循医生的建议，并定期进行检查以监测潜在的副作用。
PCSK9 *制剂抑**
PCSK9*制剂抑**是一种新型的生物制剂，通过抑制PCSK9蛋白的作用来提高细胞表面的LDL受体数量，从而增加LDL的清除和降低血液中的LDL-C水平。
这些药物包括依洛尤单抗 注射液每两周一次，一次一支、 阿利西尤单抗 注射液每周2次，每次1支，最近又出现了一种新的药物， 英克西兰/乐可维，在第1、90天起始皮下注射给药2次，此后半年皮下注射给药1次维持，它们通常通过注射的方式使用。
PCSK9 抑制是近年血脂领域的研究热点，具有强大的降胆固醇作用，可阻止 LDL 受体降解， 降低 LDL-C 50%-70% 。
然而，PCSK9*制剂抑**也可能引起一些副作用，包括注射部位的反应、肌肉疼痛、注射部位瘀血和注射部位肿胀等。
从历史的长河来剖析所有降脂药物，我们可以看到不同类型的降脂药物在降低胆固醇水平方面都发挥了重要作用。他汀类药物通过抑制胆固醇的合成，已经成为降低LDL-C水平的一线治疗药物。而胆固醇吸收素*制剂抑**和PCSK9*制剂抑**则为那些无法通过他汀类药物或生活方式改变来控制LDL-C的患者提供了重要的治疗选择。
随着科学技术的不断进步，我们相信未来还会有更多新型的降脂药物问世，为患者提供更多选择。因此，对于哪种降脂药物效果最好这个问题，可能并没有唯一的答案，而是需要根据患者的具体情况和临床研究的最新成果来进行综合考量和决策。