惠菏保2024报销比例下调了吗 (惠菏保2023年还能买吗)

2023年11月9日-12月31日（一期）参保

特别约定

（一）本产品参保对象为菏泽社会基本医疗保险的参保人且为在保状态（包括城镇职工、城乡居民）；

（二）1.个人投保：（含家庭投保）参保本产品如参保人非本人时，参保人须为出资人的直系亲属（父母、配偶、子女）；如参保人是未成年时，出资人必须是其父母或法定监护人。2.团体投保：团体保险指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体，被保险人在合同签发时不得少于3人；

（三）每位被保险人仅限投保一份，超出一份的部分保险公司不承担保险责任。出险理赔时，对于不满足参保条件的人员，保险公司不承担保险责任，并全额退费。

（四）本产品的保险期间为：

2024年1月1日至2024年12月31日，保障期限12个月。保险责任期间自保单生效日期零时起之后入院至保单终止日期24时止之前出院为准；在保单终止日期24时之后办理出院的不予赔偿，续保人员正常赔偿。

（仅对于2022年12月1日起保至2023年11月30日到期续保的“2023年惠菏保”且投保2024年1月1日至2024年12月31日“2024年惠菏保”的投保人，可额外申请投保一个月，保险期间为2023年12月1日到2023年12月31日，保险责任按照2024年方案执行，并单独出具保单。）

（五）保障责任

责任一：医保范围内住院医疗费用保险金： 参保人在保险期间内，在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围内的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等报销后仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1.5万元后按比例承担赔偿责任；1.5-5万（含）报销20%，5-10万（含）报销40%，10万以上报销80%，最高报销100万元。起付线标准为1.5万元，起付线按医保（保险期间）年度累计，保单起付线计算起始日期为2024年1月1日。但异地就医的医保范围内住院医疗费用责任中不包含异地就医首先自负部分。

责任二：医保范围外住院医疗费用保险金： 参保人在保险期间内，在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围外且已列入正面清单的药品费用，以及合理治疗所需的医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用，扣除年度累计起付线1.5万元后按照比例承担赔偿责任：1.5-5万（含）报销20%，5-10万（含）报销40%，10万以上报销60%，最高报销100万元。起付线标准为1.5万元，起付线按医保（保险期间）年度累计，保单起付线计算起始日期为2024年1月1日。（正面清单药品明细详见“菏泽医保”、“惠菏保”公众号）。

责任三：特定高额药品及我省创新药保险金： 参保人在保险期间，由指定医院门诊开具处方，纳入《菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇》范围以及纳入特定高额药品及我省创新药正面清单的药品费用，经由菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇报销后，仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1万元后，按比例承担赔偿责任。报销比例80%，最高报销100万元。起付线标准1万元，起付线按医保（保险期间）年度累计，保单起付线计算起始日期为2024年1月1日。

责任四：罕见病药品（包括相关疾病特殊疗效食品）保险金： 参保人在保险期间，由指定医院门诊开具处方，特殊疗效罕见病药品以及纳入基本医保药品目录或我省大病保险、医疗救助的罕见病用药范围以及纳入罕见病药品（包括相关疾病特殊疗效食品）正面清单的药品费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1万元后，按比例承担赔偿责任。报销比例80%，最高报销50万元。起付线标准1万元，起付线按医保（保险期间）年度累计，保单起付线计算起始日期为2024年1月1日。

特定高额药品及我省创新药、大病及罕见病特药（包括相关疾病特殊疗效食品）清单：

（1）特定高额药品及我省创新药清单：注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用维迪西妥单抗、注射用泰它西普、重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、西红花总苷片、芪蛭益肾胶囊、盐酸托鲁地文拉法辛缓释片、伊鲁阿克片（根据2024年医保目录动态调整）

（2）罕见病特药（包括相关疾病特殊疗效食品）清单：诺西那生钠注射液、利司扑兰口服溶液、 注射用拉罗尼酶浓溶液、艾度硫酸酯酶β注射液、依洛硫酸酯酶a注射液、依洛尤单抗注射液、氯苯唑酸软胶囊、拉那利尤单抗注射液、布罗索尤单抗注射液、阿加糖酶a注射用浓溶液、注射用重组人生长激素、注射用免疫球蛋白、依库珠单抗注射液、硫酸氢司美替尼胶囊（根据2024年医保目录动态调整）

（六）特殊群体：

2024年1月1日以后的新生儿和2024年退役军人参保，保险期限从缴费次日零时生效至2024年12月31日24时止：

注：不足一个月按一个月计算。

（七） 本产品保费：

50岁（含）以上 149元/人/年，18岁（含）-50岁99元/人/年，未满18周岁的未成年人59元/人/年。参保2022年12月1日起保至2023年11月30日到期续保的“2023年惠菏保”且投保2024年1月1日至2024年12月31日“2024年惠菏保”的投保人，可额外申请投保一个月，保险期间为2023年12月1日到2023年12月31日，保费增加10元/人。

（八）本保险属于费用补偿型医疗保险，被保险人的医疗费不可以重复报销，即被保险人从本保险及其他途径获得的医疗费用补偿金之和，以被保险人实际支出的符合菏泽基本医疗保险规定的合理且必需的医疗费用为限。其他途径包含商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费补偿。

（九） 退保规则： 缴费期内，若参保人申请终止保障，保险合同对该参保人所承担的保险责任自参保人申请终止日终止，对于未发生保险金给付的，保险人向参保人退还该参保人全额保费。（缴费期内参保人可以进行线上退保，医保个人账户付费不支持退保）。

（十）指定医疗机构约定：住院医疗费用保险金的指定医疗机构为菏泽内或市外基本医疗保险定点医疗机构；特药保险金仅限菏泽医疗保障局统一指定的基本医保定点医疗机构和定点药店;

（十一）待遇核算

“惠菏保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等）后进行。

（十二）转外就医

在菏泽外医疗机构住院所产生的医疗费用，住院医疗费用保险金的报销比例， 参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的。

（十三）不予报销情形的特别说明

（1）下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

①应当由第三人负担的；

②应当从工伤保险、生育保险中支付的；

③应当由公共卫生负担的；

④保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益;

⑥法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

（2）被保险人在保险期间停止参加菏泽职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

（3）当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

（4）非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

（6）负面清单的药品目录：

① 保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白；

②预防性疫苗和避孕药品；

③主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

④膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“惠菏保”保障范围，具体包括：白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

（7）《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的事项。

（8）当地基本医疗保险规定或保险合同约定不承担给付保险金责任的事项。

（9）参保人享受当地社会医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属社会医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

（10）未列入正面清单的其他费用。

（十四）本保险特定药品定点医院、定点药店：大病保险特药种类、定点医院、定点药店由菏泽医疗保障局统一指定，如有变更在菏泽医疗保障局官网或“惠菏保”公众号及时公布。

（十五）保险期间及续保

本产品合同为非保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新投保并缴纳保费，经保险公司审核同意过后成立新的保险合同。

（十六）费用补偿原则

保险公司在保险责任范围内给付保险金，非一站式两单制患者若已从其它途径获得补偿(包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、再救助、公费医疗等以及除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险)，对于被保险人发生的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。

（十七）本产品具体保障方案等信息以购买成功后生成的个人参保保单或参保凭证为准，保险公司保留在法律规定范围内的解释权利。

（十八）客户服务电话：5100002（外地市号码请在号码前加0530）

二、参保声明

在您提交申请之前，请仔细阅读以下参保声明与授权：

1. 本人已如实填写投保信息，绝无隐瞒或保留任何重大事实。如有不实告知，贵公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险且不承担赔偿责任；

2. 本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险期间：2024年1月1日0时起至2024年12月31日24时止保障期限一年；

3. 本人同意保险公司承担的保险责任以所签发保险单或个人参保凭证为准，一切与本参保须知各事项及个人保险凭证相违背的说明或解释均属无效；

4. 本人已完整阅读并了解以上参保须知及参保险种的保险条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款或约定（包括但不限于责任免除、投保人参保人义务、保险金申请与给付等），本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；

5. 当参保人非本人时，本人确认已就本产品的保障内容以及保险金额等内容向所有参保人/参保人监护人进行了明确说明，已征得其同意为其购买本产品。

2024年1月1日-2月28日（二期）参保

一、投保须知

（一）本产品参保对象为菏泽社会基本医疗保险的参保人且为在保状态（包括城镇职工、城乡居民）；

（二）1.个人投保：（含家庭投保）参保本产品如参保人非本人时，参保人须为出资人的直系亲属（父母、配偶、子女）；如参保人是未成年时，出资人必须是其父母或法定监护人。2.团体投保：团体保险指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体，被保险人在合同签发时不得少于3人；

（三）每位被保险人仅限投保一份，超出一份的部分保险公司不承担保险责任。出险理赔时，对于不满足参保条件的人员，保险公司不承担保险责任，并全额退费。

（四）本产品的保险期间为：

2024年3月1日至2025年2月28日，保障期限12个月。保险责任期间自保单生效日期零时起之后入院至保单终止日期24时止之前出院为准；在保单终止日期24时之后办理出院的不予赔偿，续保人员正常赔偿。

（五）保障责任

责任一：医保范围内住院医疗费用保险金： 参保人在保险期间内，在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围内的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等报销后仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1.5万元后按比例承担赔偿责任；1.5-5万（含）报销20%，5-10万（含）报销40%，10万以上报销80%，最高报销100万元。起付线标准为1.5万元，保单起付线计算2024年度起始日期为2024年3月1日，2025年起付线从2025年1月1日重新累计。但异地就医的医保范围内住院医疗费用责任中不包含异地就医首先自负部分。

责任二：医保范围外住院医疗费用保险金：参保人在保险期间内，在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围外且已列入正面清单的药品费用，以及合理治疗所需的医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用，扣除年度累计起付线1.5万元后按照比例承担赔偿责任：1.5-5万（含）报销20%，5-10万（含）报销40%，10万以上报销60%，最高报销100万元。起付线标准为1.5万元，保单起付线计算2024年度起始日期为2024年3月1日，2025年起付线从2025年1月1日重新累计。（正面清单药品明细详见“菏泽医保”、“惠菏保”公众号）。

责任三：特定高额药品及我省创新药保险金： 参保人在保险期间，由指定医院门诊开具处方，纳入《菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇》范围以及纳入特定高额药品及我省创新药正面清单的药品费用，经由菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇报销后，仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1万元后，按比例承担赔偿责任。报销比例80%，最高报销100万元。起付线标准1万元，保单起付线计算2024年度起始日期为2024年3月1日，2025年起付线从2025年1月1日重新累计。

责任四：罕见病药品（包括相关疾病特殊疗效食品）保险金： 参保人在保险期间，由指定医院门诊开具处方，特殊疗效罕见病药品以及纳入基本医保药品目录或我省大病保险、医疗救助的罕见病用药范围以及纳入罕见病药品（包括相关疾病特殊疗效食品）正面清单的药品费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销后仍由个人负担的部分，扣除年度累计起付线1万元后，按比例承担赔偿责任。报销比例80%，最高报销50万元。起付线标准1万元，保单起付线计算2024年度起始日期为2024年3月1日，2025年起付线从2025年1月1日重新累计。

特定高额药品及我省创新药、大病及罕见病特药（包括相关疾病特殊疗效食品）清单：

（1）特定高额药品及我省创新药清单：注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用维迪西妥单抗、注射用泰它西普、重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、西红花总苷片、芪蛭益肾胶囊、盐酸托鲁地文拉法辛缓释片、伊鲁阿克片（根据2024年医保目录动态调整）

（2）罕见病特药（包括相关疾病特殊疗效食品）清单：诺西那生钠注射液、利司扑兰口服溶液、 注射用拉罗尼酶浓溶液、艾度硫酸酯酶β注射液、依洛硫酸酯酶a注射液、依洛尤单抗注射液、氯苯唑酸软胶囊、拉那利尤单抗注射液、布罗索尤单抗注射液、阿加糖酶a注射用浓溶液、注射用重组人生长激素、注射用免疫球蛋白、依库珠单抗注射液、硫酸氢司美替尼胶囊（根据2024年医保目录动态调整）

（六）特殊群体：

2024年1月1日以后的新生儿和2024年退役军人参保，保险期限从缴费次日零时生效至2024年12月31日24时止：

注：不足一个月按一个月计算。

（七） 本产品保费：

50岁（含）以上 149元/人/年，18岁（含）-50岁99元/人/年，未满18周岁的未成年人59元/人/年。

（八）本保险属于费用补偿型医疗保险，被保险人的医疗费不可以重复报销，即被保险人从本保险及其他途径获得的医疗费用补偿金之和，以被保险人实际支出的符合菏泽基本医疗保险规定的合理且必需的医疗费用为限。其他途径包含商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费补偿。

（九） 退保规则： 缴费期内，若参保人申请终止保障，保险合同对该参保人所承担的保险责任自参保人申请终止日终止，对于未发生保险金给付的，保险人向参保人退还该参保人全额保费。（缴费期内参保人可以进行线上退保，医保个人账户付费不支持退保）。

（十）指定医疗机构约定：住院医疗费用保险金的指定医疗机构为菏泽内或市外基本医疗保险定点医疗机构；特药保险金仅限菏泽医疗保障局统一指定的基本医保定点医疗机构和定点药店;

（十一）待遇核算

“惠菏保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助、公费医疗等以及除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险）后进行。

（十二）转外就医

在菏泽外医疗机构住院所产生的医疗费用，住院医疗费用保险金的报销比例， 参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的。

（十三）不予报销情形的特别说明

（1）下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

①应当由第三人负担的；

②应当从工伤保险、生育保险中支付的；

③应当由公共卫生负担的；

④保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益;

⑥法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

（2）被保险人在保险期间停止参加菏泽职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

（3）当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

（4）非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

（6）负面清单的药品目录：

① 保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白；

②预防性疫苗和避孕药品；

③主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

④膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“惠菏保”保障范围，具体包括：白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

（7）《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的事项。

（8）当地基本医疗保险规定或保险合同约定不承担给付保险金责任的事项。

（9）参保人享受当地社会医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属社会医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

（10）未列入正面清单的其他费用。

（十四）本保险特定药品定点医院、定点药店：大病保险特药种类、定点医院、定点药店由菏泽医疗保障局统一指定，如有变更在菏泽医疗保障局官网或“惠菏保”公众号及时公布。

（十五）保险期间及续保

本产品合同为非保证续保合同，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新投保并缴纳保费，经保险公司审核同意过后成立新的保险合同。

（十六）费用补偿原则

保险公司在保险责任范围内给付保险金，非一站式两单制患者若已从其它途径获得补偿(包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、再救助、公费医疗等以及除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险)，对于被保险人发生的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。

（十七）本产品具体保障方案等信息以购买成功后生成的个人参保保单或参保凭证为准，保险公司保留在法律规定范围内的解释权利。

（十八）客户服务电话：5100002（外地市号码请在号码前加0530）

二、参保声明

在您提交申请之前，请仔细阅读以下参保声明与授权：

1. 本人已如实填写投保信息，绝无隐瞒或保留任何重大事实。如有不实告知，贵公司有权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险且不承担赔偿责任；

2. 本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险期间：2024年3月1日0时起至2024年2月28日24时止保障期限一年；

3. 本人同意保险公司承担的保险责任以所签发保险单或个人参保凭证为准，一切与本参保须知各事项及个人保险凭证相违背的说明或解释均属无效；

4. 本人已完整阅读并了解以上参保须知及参保险种的保险条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款或约定（包括但不限于责任免除、投保人参保人义务、保险金申请与给付等），本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；

5. 当参保人非本人时，本人确认已就本产品的保障内容以及保险金额等内容向所有参保人/参保人监护人进行了明确说明，已征得其同意为其购买本产品。